K E PADA
Yth.
Bapak Direktur
RS Ngudi Waluyo Wlingi
Di
B L I TAR
____________________________
Yang Bertanda tangan di bawah ini
-
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Pendidikan terakhir
Status Perkawinan
: dr. A R Y A T I S U S I L O
: Bangkinang, 25 Januari 1988
: Lulus Kedokteran Umum Tahun 2011
- Alamat
: Jl. Kebun Rakyat no 13 RT 003
RW 001 Kec. Sananwetan Kel. Bendogerit
Kota Blitar
: Menikah
dr A R Y A T I S U S I LO