FORMULIR PERMOHONAN

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:

Kota Tangerang Selatan, 9 Februari 2015

KepadaYth.
Walikota Kota Tangerang Selatan
Cq. Kepala Badan Pelayanan PerijinanTerpadu
Kota Tangerang Selatan
Di
KOTA TANGERANG SELATAN
Dalam rangka ikut partisipasi dalam pembangunan Sektor Kepariwisataan di Wilayah Kota Tangerang Selatan,
Kami:
1.
Nama / Jabatan
: Rosi Harsiani Silaban
2. Nama Perusahaan
: PT. Asta Manajemen Indonesia
3. Alamat
: Puri Metropolitan F7/20, Cipondoh - Tangerang
Bermaksud menyelenggarakan usaha Kepariwisataan sebagai berikut:
4. Jenis Usaha/Kegiatan
: Pariwisata /MICE
5. Lokasi

: a. Jalan

: Letnan Soetopo

b. Desa/Kelurahan : Lengkong Gudang Timur

c. Kecamatan
6. Lahan/Tanah

: a. Luas
b. Status

: Serpong
: 106 M2
: Sewa

Sehubungan dengan maksud tersebut diatas, kami mengajukan Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata
(TDUP) sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan persyaratan:
1. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) .. Ada/Tidak ada
2. Photo Copy IMB/Perjanjian Sewa/Kontrak .. Ada/Tidak ada
3. Photo Copy HO/Ijin Gangguan . Ada/Tidak ada
4. Persetujuan Tetangga (Jenis Usaha Tertentu) Ada/Tidak ada
5. AMDAL/UPL/UK/SPPL (Jenis Usaha Tertentu) .. Ada/Tidak ada
6. Salinan Akte Pendirian (bagi yang berbadan hukum) Ada/Tidak ada
7. Daftar Isian (Formulir Permohonan) .. Ada/Tidak ada
8. Pas Photo Direktur (4x6) sebanyak 2 lbr ....... Ada/Tidak ada
9. Photo Copy Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) ... Ada/Tidak ada
10.Denah Lokasi .. Ada/Tidak ada
11.Photo Copy NPWP . Ada/Tidak ada
12.Rekomendasi dari Dinas Kebudayaan dan Pariwisata ... Ada/Tidak ada
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak/Ibu kami hanturkan terimakasih.
Hormat Kami,
Materai 6000

(Rosi Harsiani Silaban)

Nama Jelas& Cap Perusahaan