FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT FORM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Bersedia secara sukarela untuk menjadi relawan penelitian dengan judul
Hubungan Ibu Hamil Sebagai Perokok Pasif dengan Persalinan Preterm di
RSUD dr. Moewardi Surakarta. Telah mendapat penjelasan secukupnya
mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan dan menyadari manfaat serta risiko
yang mungkin terjadi dalam penelitian ini.
Saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu, meskipun penelitian ini masih
berlangsung, apabila keadaan saya tidak mengijinkan untuk tetap ikut serta dalam
penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Surakarta,
Subyek,

(.)
Tanda tangan dan nama jelas

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Ibu Hamil Sebagai Perokok Pasif dengan Persalinan Preterm di
RSUD dr. Moewardi Surakarta
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara ibu hamil
sebagai perokok pasif dengan persalinan preterm di RSUD Dr. Moewardi,
Surakarta.
Hasil dari penelitian ini akan digunakan sebagai saran untuk mengupayakan
pencegahan dari kasus persalinan preterm.
PENDAHULUAN :
Kuesioner mohon diisi dan dilengkapi secara jujur (sesuai pengetahuan individu)
oleh masing-masing individu yang akan ikut berpartisipasi sebagai subyek dalam
penelitian ini. Informasi yang diberikan oleh calon subyek penelitian dalam
formulir ini bersifat rahasia dan hanya diketahui oleh peneliti.

I.

No. Responden

Tanggal pengisian

Identitas Responden
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Nama suami
:
4. Alamat
:
5. Pekerjaan
:
6. Persalinan ke
:
7. Riwayat persalinan sebelumnya :
8. Riwayat Antenatal care
:
9. Bayi yang dilahirkan :
a. Pada usia kehamilan
:
b. Jenis kelamin
:
c. Berat lahir
: