BAB I

KONSEP DASAR
A. Definisi Combustio
1. Moenajat, 2001
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik, dan radiasi
2. Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam.
3. Effendy, 1999
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya
perpindahan energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa
dihantarkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik
B. Etiologi Combustio
1. Dry Heat. Misalnya : jilatan api langsung seperti pada korban kebakaran
dan pengeboman.
2. Moist Heat. Luka bakar yang disebabkan oleh air panas
3. Benda-benda panas. Misalnya : logam panas, aspal panas bisa
menyebabakan luka bakar dalam
4. Kimia. Banyak produk kimia yang bisa menyebabkan luka bakar apakah
dengan melalui kontak langsung maupun melalui ingesti. Tingkat
keperahan luka bakar oleh karena bahan kimia ini tergantung dari :
Lamanya kontak
Konsentrasi bahan kimia
Jumlah jaringan tubuh yang terkena
Mekanisme kerja bahan kimia tersebut. Contoh bahan kimia yang bisa
menyebabkan luka bakar ; Asam kuat (HCL, asam Sulfur), Basa kuat
(Sodium Hydroxide). Asam kuat menyebabkan nekrosis koagulasi dan
nyeri hebat, sedangkan basa kuat nekrosis likuifaksi, penetrasinya
dalam tetapi nyeri tidak hebat.
5. Listrik. Disebabkan oleh sengatan listrik, akibatnya akan sangat serius
karena menyebabkan kerusakan / kematian pada struktur tubuh bagian
dalam sampai pada kehilangan satu atau lebih anggota gerak.
6. Radiasi. Disebabkan bila terpapar dengan bahan radioaktif dalan lumlah
yang banyak, menyebabkan luka bakar yang sifatnya ringan dan jarang
menyebabkan kerusakan kulit yang parah. Derajat keparahan luka bakar
akibat radiasi tergantung dari :

Jenis radiasi
Jarak dari sumber radiasi
Lamanya paparan
Dosis yang diserap
Kedalaman penetrasi pada tubuh

C. Fase Luka Bakar

1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang
berdampak sistemik.
2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang
terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga
sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
Proses inflamasi dan infeksi.
Problem penutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.
Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
D. Klasifikasi Luka Bakar
1. Dalamnya luka bakar
a. Luka bakar dengan ketebalan superficial ( Superficial-thicknes
wounds)
Kerusakan terjadi di lapisan epidermis, meliputi sel basal epitel dan
membran dasar, biasanya disebabkan oleh paparan panas rendah yang
lama seperti sinar matahari. Efek yang ditimbulkan adalah eritema,
edema ringan, nyeri dan hipersensitif. Penyembuhan terjadi pada hari
ke 3-5 tanpa jaringan parut.
b. Luka bakar dengan ketebalan partial (Partial-thicness wounds)
Kerusakan terjadi diseluruh lapisan epidermis sampai di sebagian
dermis, dibagi menjadi :
Superficial-partial thickness wounds

Ditandai dengan adanya eritema dan lembab, blister (karena

rusaknya lapisan corneum dan granulosum), nyeri serta
hipersensitif. Penyembuhan terjadi pada hari 10-14.
Deep-partial thickness wounds
Terjadi lebih dalam pada jaringan dermis, ditandai dengan udem,
dan nyeri. Hipoksia dan iskemi jaringan bisa terjadi karena suplai
darah yang terganggu. Penyembuhan terjadi pada 3-6 minggu, dan
jika penyembuhan lama tindakan skin-grafting mungkin
diperlukan.
c. Luka bakar dengan ketebalan penuh (Fll-theicjness wounds)
Kerusakan terjadi di seluruh lapisan epidermis dan dermis, dimana sel
epidermal tidak mampu melakukan re-epitelisasi sehingga memerlukan
skin graft. Ditandai dengan luka yang keras, kering adanya eschar,
warna kulit bervariasi dari seperti lilin, kemerahan, kuning, coklat atau
kehitaman, sensasi menurun. Penyembuhan tergantung dari
keadekuatan vaskuler yang terkena, bisa berlangsung dari minggu
sampai bulan.
d. Luka bakar dengan kedalaman penuh Deep-full thickness wounds
Kerusakan terjadi sampai ke fasia, otot, tulang, dan tendon biasanya
disebut sebagai derajat IV, disebabkan oleh jilatan api besar, sengatan
listrik, dan bahan kimia. Ditandai dengan warna kehitaman, cekung
dan sensasi sama sekali tidak ada. Tindakan yang dilakukan adalah
amputasi.
2. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher
: 9%
b. Lengan masing-masing 9%
: 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18%
: 36%
d. Tungkai maisng-masing 18%
: 36%
e. Genetalia/perineum
: 1%
Total : 100%
3. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
E. PATOFISIOLOGI

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

sampai syok yang menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi
serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut, syok biasanya
berlangsung sampai 72 jam pertama.
Kehilangan kulit membuat luka mudah terinfeksi. Selain itu, kehilangan
kulit yang luas menyebabkan penguapan cairan tubuh ysng berlebihan disertai
dengan pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme.
Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suata lipid protein
kompleks) yang dapat menimbulkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan
kegagalan fungsi organ seperti paru dan hepar yang berakhir dengan kematian.
Reaksi inflamasi yang berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan
struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan,
kontraktur, deformitas sendi.
F. Manifestasi Klinis Combustio
Kedalaman

Penyebab

Ketebalan
partial
superfisial

Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah

ultra violet (terbakar gelembung.
merah.
oleh matahari).
Oedem minimal atau
tidak ada.

(tingkat I)

Penampilan

Warna

Perasaan
Nyeri

Pucat bila ditekan

dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.
Lebih
dalam Kontak
dengan Blister besar dan
dari ketebalan bahan air atau bahan lembab
yang
partial
padat.
ukurannya bertambah
besar.
(tingkat II)
Jilatan api kepada
pakaian.
Pucat bial ditekan
Superfisial
dengan ujung jari, bila
Dalam
Jilatan
langsung tekanan dilepas berisi
kimiawi.
kembali.

BerbintikSangat
bintik
yang nyeri
kurang jelas,
putih, coklat,
pink, daerah
merah coklat.

Sinar ultra violet.

Ketebalan
sepenuhnya
(tingkat III)

Kontak
dengan Kering disertai kulit
bahan cair atau mengelupas.
padat.
Pembuluh
darah
Nyala api.
seperti arang terlihat

Putih, kering, Tidak

hitam, coklat sakit,
tua.
sedikit
sakit.
Hitam.

Kimia.

dibawah kulit yang Merah.

mengelupas.

Kontak dengan arus

listrik.
Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat
tipis, tidak membesar.
Tidak
pucat
ditekan.

Rambut
mudah
lepas bila
dicabut.

bila

G. Respon Sistemik
1. Sistem Kardiovaskular
a. Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah
menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf
simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi
perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi
penurunan cardiak output.
b. Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 36 jam pertama sesudah
luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 8 jam. Pada luka
bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada
area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah
sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul
kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada
luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.
2. Efek Pada Cairan dan Elektrolit
a. Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat
evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 5 liter dalam 24 jam sebelum
permukaan kulit ditutup.
b. Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena
air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.
c. Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel
masif, kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan
dan tidak memadainya asupan cairan.
d. Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat
karena kehilangan plasma.
e. Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.
3. Respon Pulmonal

a.

Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi

hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat
dua kali lipat.
b. Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan
keracunan CO2 serta defek restriktif.
4. Respon Gastrointestinal
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan
bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini
perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess
fisiologis yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam
feses, muntah seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi
lambung/duodenum.
5. Respon Sistemik Lainnya
a. Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb
dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.
b. Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit,
perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi
netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
c. Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena
hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan
hipertermia kendati tidak terjadi infeksi.
H. Pemeriksaan Diagnostik Combustio
i. Hitung darah lengkap : Pe Ht karena kehilangan cairan, pe HT dan
SDM terjadi kerana trauma panas di endothelium pembuluh darah.
ii. Leukosit : me karena kerusakan sel dan respon inflamasi terhadap
cedera
iii. AGD : Pe PaO2 dan pe PaCO2 terjadi karena retensi CO, asidosis
terjadi karena pe fungsi ginjal
iv. COHbg : Pe > 15 % karena keracunan monoksida
v. Bronkoskopi : Mengetahui luas cedera inhalasi, edema, perdarahan, ulkus
vi. EKG : tanda iskemi miokard, disritmia
vii. Elektrolit serum : K karena cedera jaringan, penurunan fungsi ginjal. K
karena diuresis. Na pada kehilangan air, me bila terjadi konservasi
ginjal
viii. Glukosa serum : Pe menunjukkan respon stress
ix. Albumin serum : me karena kehilangan protein dan cedera jaringan
x. BUN / Kreatinin : Pe karena pe perfusi ginjal
xi. Urin : Albumin (+), Hb (+), mioglobin (+) menunjukkan kerusakan
jaringan dalam

xii. Rontgent thorax : untuk mengetahui adanya cedera inhalasi saluran nafas
I. Penatalaksanaan Combustio
1. Resusitasi cairan
Dalam 24 jam pertama untuk pemberian cairan intravena jenis Ringer
Laktat digunakan rumus Formula Baxter, yaitu : ml x KgBB x Luas luka
bakar
24 jam
Kebutuhan faal:
< 1 tahun
: BB x 100 cc
1 3 tahun : BB x 75 cc
3 5 tahun : BB x 50 cc
diberikan 8 jam pertama
diberikan 16 jam berikutnya
diberikan pada 32 jam berikutnya
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak
: Diberi sesuai kebutuhan faal.
2.

Resusitasi A, B, C.
A: Pernafasan:
- Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
- Efek
toksik
dari
asap:
HCN,
NO2,
HCL,
Bensin, iritasi Bronkhokontriksi, obstruksi gagal nafas.
B: Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler
pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ,ATN ,gagal
ginjal.
3. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
4. Monitor urine dan CVP.
5. Topikal dan tutup luka
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
Tulle.
Silver sulfa diazin tebal.
Tutup kassa tebal.
Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

6. Analgetik: Mengurangi nyeri terutama pada luka bakar derajat II, seperti
golongan morphin, Meperidine, dan Nalbuphine.
7. Antibiotik: Mencegah septicemia, yang biasanya digunakan adalah
aminoglycoside dan cephalosporin
8. Perawatan luka: Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptic,
menggunakan antimikroba topical seperti silver sulfadiazine, mafedine
acetate, nitrofurazone
9. Pembedahan: Dilakukan pada luka bakar yang luas dengan melakukan
eksisi untuk merangsang pertumbuhan jaringan baru atau juga dengan
melakukan skin grafting, pada luka bakar dengan derjat kedalaman IV
dimana jaringan kulit dan penunjang dibawahnya telah mati, maka
kemungkinan dilakukan amputasi akan lebih besar.
J. Komplikasi Combustio
1. Infeksi.
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka
penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas,
bila perlu dalam bentuk kombinasi.Kortikosteroid jangan diberikan karena
bersifat imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu,
misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa
penderita.
2. Curlings ulcer (ulkus Curling)
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5
10.Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai
hematemesis.Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka
bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar
menunjukkan ulkus di duodenum.
3. Gangguan Jalan nafas
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada
hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi.
Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen,
trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.
4. Konvulsi
Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi.
Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi,
obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang
tak diketahui.
5. Kontraktur
6. Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
4. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
5. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
6. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
7. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).
8. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
9. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
10. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
11. Keamanan:
Tanda:

a. Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 35 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
b. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
c. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
d. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
e. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
f. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
g. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).

B. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlinduingan kulit.

5. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena.
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial.
Tujuan
: Bersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, bebas dispnoe/cyanosis

INTERVENSI
a. Kaji
refleks
gangguan/menelan;
perhatikan
pengaliran
air
liur,
ketidakmampuan menelan, serak,
batuk mengi. Awasi frekuensi, irama,
kedalaman pernafasan ; perhatikan
adanya pucat/sianosis dan sputum
mengandung karbon atau merah muda.
b. Auskultasi paru, perhatikan suara
mengi/gemericik, penurunan bunyi
nafas, batuk rejan.
c. Perhatikan adanya pucat atau warna
buah ceri merah pada kulit yang
cidera.
d. Tinggikan kepala tempat tidur

RASIONAL
a. Dugaan cedera inhalasiTakipnea,
penggunaan otot bantu, sianosis
dan
perubahan
sputum
menunjukkan terjadi distress
pernafasan/edema
paru
dan
kebutuhan intervensi medic.
b. Obstruksi jalan nafas/distres
pernafasan dapat terjadi sangat
cepat atau lambat contoh sampai
48 jam setelah terbakar.
c. Dugaan adanya hipoksemia atau
karbon monoksida

d. Meningkatkan ekspansi paru

optimal/fungsi pernafasan.
e. Hindari penggunaan bantal di bawah e. Bila kepala/leher terbakar, bantal
kepala, sesuai indikasi.
dapat menghambat pernafasan,
menyebabkan nekrosis pada
kartilago telinga yang terbakar
dan meningkatkan konstriktur
leher.
f. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan
f. Meningkatkan ekspansi paru,
perubahan posisi sering.
memobilisasi dan drainase secret.
g. Hisapan (bila perlu) pada perawatan
g. Membantu
mempertahankan
ekstrem, pertahankan teknik steril.
jalan nafas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan karena
edema mukosa dan inflamasi.

Teknik steril menurunkan risiko

h. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji
infeksi.
kemampuan untuk bicara dan/atau h. Peningkatan
sekret/penurunan
menelan sekret oral secara periodik.
kemampuan
untuk
menelan
menunjukkan peningkatan edema
trakeal
dan
dapat
mengindikasikan
kebutuhan
i. Selidiki perubahan perilaku/mental
untuk intubasi.
contoh gelisah, kacau mental.
i. Meskipun sering berhubungan
dengan
nyeri,
perubahan
kesadaran dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya
j. Awasi 24 jam keseimbangan cairan,
hipoksia.
perhatikan variasi/perubahan
j. Perpindahan
cairan
atau
kelebihan penggantian cairan
meningkatkan risiko edema paru.
Catatan : Cedera inhalasi
meningkatkan kebutuhan cairan
k. Lakukan program kolaborasi meliputi :
sebanyak 35% atau lebih karena
Berikan pelembab O2 melalui cara
edema.
yang tepat, contoh masker wajah.

Kaji ulang seri rontgen.

Berikan/bantu fisioterapi dada.

Siapkan/bantu
intubasi
trakeostomi sesuai indikasi.

atau

O2
memperbaiki
hipoksemia/asidosis. Pelembaban
menurunkan pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan
viskositas sputum.
Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema paru tak dapat
terjadi selama 2 3 hari setelah
terbakar.
Fisioterapi dada mengalirkan
area dependen paru, sehingga
meningkatkan fungsi pernafasan
dan menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema
atau
luka
bakar
mempengaruhi
fungsi
paru/oksegenasi

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan melalui rute abnormal.
Tujuan
: Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia
membaik.
Kriteria hasil : Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit
serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Pantau pengeluaran urine dan berat a. Penggantian cairan dititrasi untuk
jenisnya. Observasi warna urine dan
meyakinkan rata-2 pengeluaran
hemates sesuai indikasi.
urine 30-50 cc/jam pada orang
dewasa. Urine berwarna merah pada
kerusakan otot masif karena
adanyadarah
dan
keluarnya
mioglobin.
b. Timbang berat badan setiap hari.
b. Penggantian cairan tergantung pada
berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya.
c. Ukur lingkar ekstremitas yang
c.
Memperkirakan
luasnya
terbakar tiap hari sesuai indikasi.
oedema/perpindahan cairan yang
mempengaruhi volume sirkulasi dan
d. Selidiki perubahan mental.
pengeluaran urine.
d. Penyimpangan
pada
tingkat
kesadaran dapat mengindikasikan
ketidak
adequatnya
volume
e. Observasi
distensi
abdomen,
sirkulasi/penurunan perfusi serebral.
hematomesis feces hitam.
e. Stres (Curling) ulcus terjadi pada
setengah dari semua pasien yang
luka bakar berat(dapat terjadi pada
f. Lakukan
program
kolaborasi
awal minggu pertama).
meliputi:
Pasang / pertahankan kateter
urine.
Memungkinkan infus cairan
Pasang/ pertahankan ukuran
cepat.
kateter IV.
Resusitasi cairan menggantikan
Berikan penggantian cairan IV
kehilangan cairan/elektrolit dan
yang dihitung, elektrolit, plasma,
membantu mencegah komplikasi.

Mengidentifikasi
kehilangan
albumin.
darah/kerusakan
SDM
dan
kebutuhan penggantian cairan
Awasi hasil pemeriksaan

laboratorium ( Hb, elektrolit,

natrium ).
g. Berikan obat sesuai idikasi :
Diuretika contohnya Manitol
(Osmitrol).

Penggantian
lanjut
karena
kehilangan urine dalam jumlah
besar.

Menurunkan keasaman gastric,

sedangkan inhibitor histamin
menurunkan
produksi
asam
hidroklorida untuk menurunkan
iritasi gaster.

Antasida

h. Pantau:
Tanda-tanda vital setiap jam
selama periode darurat, setiap 2
jam selama periode akut, dan
setiap 4 jam selama periode
rehabilitasi.
Warna urine.

i. Berikan antasida yag diresepkan atau

simetidin.

dan elektrolit.
Meningkatkan pengeluaran urine
dan membersihkan tubulus dari
debris /mencegah nekrosis.

Mengidentifikasi penyimpangan
indikasi
kemajuan
atau
penyimpangan dari hasil yang
diharapkan.
Periode darurat (awal 48 jam
pasca luka bakar) adalah periode
kritis
yang
ditandai
oleh
hipovolemia yang mencetuskan
individu pada perfusi ginjal dan
jaringan tak
adekuat.
i. Mencegah perdarahan GI. Luka
bakar luas mencetuskan pasien pada
ulkus stres yang disebabkan
peningkatan sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.

3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap

Tujuan
: Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteria evaluasi : RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng
normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
INTERVENSI
a. Pantau laporan GDA dan kadar
karbon monoksida serum.
b. Berikan suplemen oksigen pada

RASIONAL
a. Inhalasi asap dapat merusak alveoli,
mempengaruhi pertukaran gas pada
membran kapiler alveoli.
b. Suplemen oksigen meningkatkan

tingkat yang ditentukan.

c. Tempatkan pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan bila terjadi
insufisiensi pernafasan (dibuktikan
dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan sensorium).
d. Anjurkan pernafasan dalam dengan
penggunaan spirometri insentif
setiap 2 jam selama tirah baring.
e. Pertahankan posisi semi fowler, bila
hipotensi tak ada.
f. Untuk luka bakar sekitar torakal,
beritahu dokter bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea. Siapkan
pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan

jumlah oksigen yang tersedia untuk

jaringan.
c. Ventilasi mekanik diperlukan untuk
pernafasan dukungan sampai pasie
dapat dilakukan secara mandiri.
d. Pernafasan dalam mengembangkan
alveoli, menurunkan resiko
atelektasis.
e. Memudahkan ventilasi dengan
menurunkan tekanan abdomen
terhadap diafragma.
f. Luka bakar sekitar torakal dapat
membatasi ekspansi dada.
Mengupas kulit (eskarotomi)
memungkinkan ekspansi dada.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlinduingan kulit.

Tujuan
: Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi : Tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik
INTERVENSI
a. Pantau penampilan luka bakar setiap
8 jam.
b. Bersihkan area luka bakar setiap hari
dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan.
c. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang
ditentukan untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan balutan vaseline
atau op site.
d. Gunakan sarung tangan steril dan
berikan krim antibiotika topikal yang
diresepkan pada area luka bakar
dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.
e. Tempatkan pasien pada ruangan
khusus dan lakukan kewaspadaan
untuk luka bakar luas yang mengenai

RASIONAL
a. Mengidentifikasi indikasi-indikasi
kemajuan atau penyimapngan dari
hasil yang diharapkan.
b. Pembersihan dan pelepasan
jaringan nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.
c. Mengikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari infeksi.
Kulit yang gundul menjadi media
yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.
d. Kulit adalah lapisan pertama tubuh
untuk pertahanan terhadap infeksi.
Teknik steril dan tindakan
perawatan perlindungan
lainmelindungi pasien terhadap
infeksi.
e. Melindungi terhadap tetanus.

area luas tubuh.

f. Mulai rujukan pada ahli diet, berikan
protein tinggi, diet tinggi kalori.

g. Berikan suplemen nutrisi makan bila

masukan makanan kurang dari 50%

f. Ahli diet adalah spesialis nutrisi

yang dapat mengevaluasi paling
baik status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita.
g. Nutrisi adekuat membantu
penyembuhan luka dan memenuhi
kebutuhan energi.

5. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit dan jaringan

Tujuan
:Pasien
dapat
mendemonstrasikan
hilang
dari
ketidaknyamanan
Kriteria Hasil : Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh rileks.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Berikan analgesik narkotik yang a. Analgesik narkotik diperlukan
diresepkan sedikitnya 30 menit
utnuk memblok rasa nyeri dengan
sebelum prosedur perawatan luka
nyeri berat
b. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar b. Absorpsi obat IM buruk pada
luas.
pasien dengan luka bakar luas
yang disebabkan oleh perpindahan
interstitial
berkenaan
dnegan
peningkatan permeabilitas kapiler.
c.
Panas dan air hilang melalui
c. Pertahankan pintu kamar tertutup,
jaringan luka bakar, menyebabkan
tingkatkan suhu ruangan dan berikan
hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
selimut ekstra untuk memberikan
membantu menghemat kehilangan
kehangatan.
panas.
d.
Menurunkan
neyri
dengan
d. Berikan ayunan di atas tempat tidur
mempertahankan berat badan jauh
bila diperlukan.
dari linen tempat tidur terhadap
luka dan menuurnkan pemajanan
ujung saraf pada aliran udara.
e. Bantu dengan pengubahan posisi e. Menghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen.

setiap 2 jam bila diperlukan.

f. Dukungan adekuat pada luka bakar
f. Dapatkan bantuan tambahan sesuai
selama
gerakan
membantu
kebutuhan, khususnya bila pasien tak
meminimalkan ketidaknyamanan.
dapat membantu membalikkan badan
sendiri.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, berhubungan dengan

Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena
Tujuan
: Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat
Kriteria Hasil : Warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan,
nadi perifer dapat diraba.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Untuk luka bakar yang mengitari a. Mengidentifikasi indikasi-indikasi
ekstermitas atau luka bakar listrik,
kemajuan atau penyimpangan dari
pantau status neurovaskular dari
hasil
yang
ekstermitas
setaip
2
diharapkan.Meningkatkan aliran
jam.Pertahankan
ekstermitas
balik vena dan menurunkan
bengkak ditinggikan.
pembengkakan.
b. Beritahu dokter dengan segera bila b. Temuan-temuan ini menandakan
terjadi nadi berkurang, pengisian
keruskana sirkualsi distal. Dokter
kapiler buruk, atau penurunan
dapat mengkaji tekanan jaringan
sensasi. Siapkan untuk pembedahan
untuk menentukan kebutuhan
eskarotomi sesuai pesanan.
terhadap
intervensi
bedah.
Eskarotomi (mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin diperlukan
untuk
memperbaiki
sirkulasi
adekuat.

7. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder

destruksi lapisan kulit.
Tujuan : Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria Hasil : Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

INTERVENSI
RASIONAL
a. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman a. Memberikan informasi dasar
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
tentang kebutuhan penanaman
kondisi
sekitar
luka.Lakukan
kulit dan kemungkinan petunjuk
perawatan luka bakar yang tepat dan
tentang sirkulasi pada aera
tindakan kontrol infeksi.
graft.Menyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan
b. Pertahankan penutupan luka sesuai
resiko infeksi/kegagalan kulit.
indikasi.
b. Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine
peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya
atau mengelupas secara spontan
kulit repitelisasi.
c. Tinggikan
area
graft
bila
mungkin/tepat. Pertahankan posisi c. Menurunkan pembengkakan
/membatasi resiko pemisahan
yang diinginkan dan imobilisasi area
graft. Gerakan jaringan dibawah
bila diindikasikan.
graft dapat mengubah posisi yang
d. Pertahankan balutan diatas area graft
mempengaruhi penyembuhan
baru dan/atau sisi donor sesuai
optimal.
d. Area mungkin ditutupi oleh bahan
indikasi.
e. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci,
dengan permukaan tembus
dan minyaki dengan krim, beberapa
pandang tak reaktif.
e.
Kulit graft baru dan sisi donor
waktu dalam sehari, setelah balutan
yang sembuh memerlukan
dilepas dan penyembuhan selesai.
f. Lakukan program kolaborasi :
perawatan khusus untuk
Siapkan / bantu prosedur
mempertahankan kelenturan.
f. Graft kulit diambil dari kulit orang
bedah/balutan biologis.
itu sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada luka
bakar luas sampai kulit orang itu
siap ditanam.