Anda di halaman 1dari 15

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama

: An. J.A.B

Umur

: 11 bulan

BB/TB

: 7 kg / 73 cm

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Inayah RT 03/RW 08 Kel. Kelapa dua

Masuk RS

: 03 November 2014

Tgl. Pemeriksaan

: 07 November 2014

B. Identitas Orang Tua


Ayah

Ibu

Nama

: Tn. Rudi

Ny. Fira

Agama

: ISLAM

ISLAM

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Ibu rumah tangga

Hub. dengan orang tua : Anak kandung

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien.

A. KELUHAN UTAMA
Buang air besar lebih dari 3 kali sejak 3 hari SMRS
B. KELUHAN TAMBAHAN
Muntah, demam, badan kuning.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan Buang air besar sejak 3 hari yang
lalu yang berisi air dan ampas berwarna kuning, namun tidak ada lendir, darah
maupun bau busuk. Buang air besar seperti ini dirasakan setiap hari sebanyak lebih
dari 3 kali. Sebelumnya buang air besar pasien tidak pernah sebanyak dan seperti ini.
Buang air besar seperti ini terjadi setelah pasien makan wortel pada pagi hari.
Ibu pasien mengeluhkan adanya muntah yang dirasakan sejak 3 hari pada bayinya
sebanyak 3 kali. Muntah berisikan air dan makanan yang dimakan oleh pasien. Setiap
pasien dikasih makan, pasien langsung memuntahkannya. Ibu pasien juga
mengeluhkan adanya demam yang terjadi bersamaan dengan buang air besar yang
encer dan muntah. Namun demam sudah hilang pada hari ke-4. Ibu pasien mengakui
anaknya rewel.
Ibu pasien juga merasakan badan pasien menguning semenjak pasien diberikan
makan wortel setiap hari sejak 1 bulan terakhir. Pasien sudah ke Puskesmas dan
pasien diberitahu kalau pasien terlalu banyak mengkonsumsi wortel yang
mengandung vitamin A.
Ibu pasien menyangkal adanya batuk, pilek dan sesak. Buang air kecil pasien
normal. Ibu pasien mengakui sampai sekarang pasien hanya mau minum ASI dan
makan wortel saja.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Alergi

Difteri

Penyakit

Cacingan

Diare

Jantung
Penyakit

Ginjal
Penyakit

Demam

Kejang

berdarah

Darah

Demam

Kecelakaan

Radang Paru

Otitis

Morbili

Tuberkulosis

Parotitis

Operasi

Bronchitis

Typhoid

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat alergi obat- obatan dan makanan (-)

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien.
F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan

Perawatan antenatal

Rutin kontrol di Puskesmas

Tempat kelahiran

Rumah sakit

Penolong persalinan

Dokter

Cara persalinan

Ekstraksi Vakum

Masa gestasi

Cukup bulan

Keadaan bayi

o Berat lahir

: 3000 g

o Panjang

: 48 cm

o Lingkar kepala

: 32 cm

o Langsung menangis : Ya
o Nilai APGAR

: 8/9

o Kelainan bawaan

:-

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.


G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
o Pertumbuhan gigi I : usia 3 bulan
o Gangguan perkembangan : Tidak ada

H RIWAYAT IMUNISASI DASAR


Imunisasi dilakukan di Puskesmas
Lahir
: Hepatitis B (HB) 0
1 Bulan
: BCG, Polio 1
2 Bulan
: DPT/HB 1, Polio 2
3 Bulan
: DPT/HB 2, Polio 3
4 Bulan
: DPT/HB 3, Polio 4
9 Bulan
: Campak
I RIWAYAT PERUMAHAN DAN SANITASI
Di lingkungan sekitar rumah tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien. Tidak ada jarak antara rumah pasien dengan tetangga pasien.
lingkungan kurang baik. Sumber mata air baik, jernih.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
Nadi

: 108 x/menit

Frek. napas

: 24 x/menit

Suhu

: 37,40C

Sanitasi

Kepala

: Normocephal, rambut belum tumbuh banyak, ubun-ubun besar


(-)

Mata

: Pupil bulat isokor, Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Telinga

: Bentuk normal, sekret (-), serumen (-)

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), septum


deviasi (-)

Mulut

: Sariawan (-)

Bibir

: Bibir kering (+), pecah-pecah (+), sianosis (-)

Lidah

: Bercak putih (-), tremor (-)

Tenggorokan

: Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kel.


tiroid tidak teraba membesar

Toraks
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat

Palpasi

: Ictus cordis pada ICS 5 Linea mid clavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan, jantung kiri, pinggang jantung


dalam batas normal.

Auskultasi

:Bunyi jantung 1 & 2 reguler, bising (-)

Paru
Inspeksi

:Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan


dinamis, retraksi sela iga (-)

Palpasi

: Fremitus taktil dan fremitus vocal tidak dapat dinilai

Perkusi

: Sonor di kedua hemitoraks

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), slam (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: Abdomen datar

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kembali lambat.

Perkusi

: Tympani di seluruh regio abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) normal, turgor kembali lambat

Extremitas
Akral hangat, oedem (-)
Kulit
Menguning pada telapak tangan dan telapak kaki.
STATUS GIZI
Klinis: edema -, tampak kurus +
Antropometris:
Berat Badan (BB)

: 7 Kg kg (P50-75 CDC 2000)

Tinggi/Panjang Badan(TB/PB)

: 73

cm (P50-75 CDC 2000)

Lingkar kepala

: 41

cm

Lingkar lengan atas

: -

cm (LLA/U =81% )

BB/U

: 7 /10 x 100% = 70 %

TB/U

: 73/74 x 100 % = 98.9%

BB/TB

: 7 / 9 x 100% = 78 %

Kesimpulan status gizi : status gizi kurang


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM HEMATOLOGI
Tanggal 03 November 2014

Hema Lengkap

Hasil

Nilai Rujukan

Hemaglobin

11,6 g/dL

10,8 12,8

Hematokrit

34 %

35 43

Eritrosit

5 juta/L

3,6 5,2

Leukosit

14.87/ L

5,50 15,50

Trombosit

355.000/ L

229 553

Natrium

134 mmol/L

135-147

Kalium

4.0 mmol/L

3.5 5.0

Klorida

100 mmol/L

98 108

Gas Darah + Elektrolit

Tanggal 04 November 2014

Analisa Tinja

Hasil

Nilai Rujukan

Tinja Rutin
Warna

Kuning

Coklat

Konsistensi

Lembek

Lembek

Lendir

Negatif

Negatif

Pus

Negatif

Negatif

Darah

Negatif

Negatif

Amoeba

Negatif

Negatif

Lemak

Negatif

Negatif

Serat otot

Negatif

Negatif

Serat Tumbuhan

Negatif

Negatif

Amilum

Negatif

Negatif

Leukosit

0 -1

01

Eritrosit

01

01

Jamur

Negatif

Telur Cacing

Tidak ditemukan

Lain lain

Negatif

Mikroskopik

Negatif

Tanggal 05 November 2014


Kimia Klinik

Hasil

Nilai Rujukan

SGOT (AST)

51 U/L

<54

SGPT (ALT)

13 U/L

<54

Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Laju Endap Darah

3 mm/jam

<10

Tanggal 06 November 2014

V.

RESUME

Pasien usia 11 bulan dengan keluhan Buang air besar sejak 3 hari yang lalu yang
berisi air dan ampas berwarna kuning, namun tidak ada lendir maupun darah. Buang
air besar seperti ini dirasakan setiap hari sebanyak lebih dari 3 kali. Pasien muntah
sejak 3 hari sebanyak 3 kali. Muntah berisikan air dan makanan yang dimakan oleh
pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang terjadi bersamaan dengan
buang air besar yang encer dan muntah. Namun demam sudah hilang pada hari ke-4.
Badan pasien menguning semenjak pasien diberikan makan wortel setiap hari.

VI.

ANALISA KASUS
Diare akut sebagai kejadian akut dari diare yang biasanya berlangsung selama 3-7
hari tetapi dapat pula berlangsung sampai 14 hari. Diare akut adalah buang air besar
lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung dari 1 minggu.
(WHO/UNICEF)
Diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi,
dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam, atau sakit
perut yang berlangsung selama 3-7 hari. (American Academy of Pediatrics (AAP)

Penilaian

Keadaan umum

Baik, sadar

*Gelisah, rewel

*Lesu, tidak sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung

Air mata

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Mulut, lidah

Basah

Kering

Sangat kering

*Haus, ingin minum banyak

*Malas minum, tidak bisa minum

Rasa haus

Minum seperti
biasa

Turgor kulit

Kembali cepat

*Kembali lambat

Dehidrasi ringan-sedang
Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

Bila ada 1 tanda *


Ditambah 1 atau lebih tanda
lain

Terapi

Rencana Terapi A

VII.

VII

Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda *
Ditambah 1 atau lebih tanda lain
Rencana Terapi C

DIAGNOSIS KERJA

VIII.

Rencana Terapi B

*Kembali sangat lambat

Diare Akut ec. Virus


Dehidrasi Ringan Sedang
Vomitus
Gizi Kurang
Karotenemia

DIAGNOSIS BANDING
Diare Akut ec. Bakteri
Ikterus

RENCANA PENGELOLAAN
A. RENCANA PEMERIKSAAN
(-)
A. RENCANA TERAPI
o Rehidrasi dengan oralit 3 jam pertama 75 ml/kgBB
o IVFD KAEN 3B
o Zinc 20 mg 1x1 Selama 10 hari
o ASI dan makanan

B. RENCANA PEMANTAUAN
o Pantau kekurangan cairan dari klinis dan pemeriksaan Lab
o Balance cairan
o Pantau Asi dan makanan untuk pasien
C. RENCANA EDUKASI
o Bedrest selama di rumah sakit
o Makan Makanan yang bergizi
o Jangan terlalu banyak makan wortel
o ASI tetap diberikan
o Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
o Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban
o Penyediaan air minum yang bersih
o Selalu memasak makanan

XI. FOLLOW UP
Pemeriksaan

Tanggal
04 November 2014

05 November 2014

06 November 2014


Keluhan

BAB encer >3x


air + ampas,
kuning
Muntah 3x air +
makanan
Rewel (+)
Badan Kuning

BAB encer >7x BAB encer 4x


kuning air + ampas
kuning air + ampas
Rewel (+)
Muntah (-)
Muntah (-)
Makan (-), minum
Badan Kuning
(-)

O
Keadaan
umum
Kesadaran

Tanda vital

Kepala

Mata

Leher

Paru

Jantung

Sakit Sedang

Sakit Sedang

Sakit Sedang

Compos mentis

Compos mentis

Compos mentis

Nadi = 112x /menit

Nadi = 120x /menit

Nadi = 108x /menit

RR = 24x /menit

RR = 24x /menit

RR = 24x /menit

Suhu = 37,9 C

Suhu = 37,7C

Suhu = 37C

Normocephali

Normocephali

Normocephali

CA -/- , SI -/-

CA -/- , SI -/-

CA -/- , SI -/-

KGB membesar

KGB membesar

KGB membesar

Suara napas

Suara napas

Suara napas

vesikuler

vesikuler

vesikuler

Rh -/-, Wh -/-

Rh -/-, Wh -/-

Rh -/-, Wh -/-

Slam -/-

Slam -/-

Slam -/-

S1S2 reguler

S1S2 reguler

S1S2 reguler

Murmur (-)

Murmur (-)

Murmur (-)

Abdomen

Extremitas

Diagnosa

Gallop (-)

Gallop (-)

Gallop (-)

Datar, Supel

Datar, Supel

Datar, Supel

BU(+)N,

BU(+) N,

Akral hangat

Akral hangat

Akral hangat

Sianosis (-)

Sianosis (-)

Sianosis (-)

Diare Akut
Dehidrasi Sedang

Diare Akut Dehidrasi Diare Akut Dehidrasi


Sedang
Sedang

Pemeriksaan
07 November 2014

Keluhan

Keadaan
umum

Kesadaran

Tanda vital

BU(+) N,

BAB encer 4x
kuning, air +
ampas
Rewel
Makan
(-),
minum (+)

08 November 2014

BAB (-)
Muntah (-)
Makan (+), Minum
(+)
Rewel (-)

Sakit Sedang

Sakit Sedang

Compos mentis

Compos mentis

Nadi = 108x /menit

Nadi = 120x /menit

RR = 24x /menit

RR = 28x /menit

Suhu = 37,4 C

Suhu = 37,1C

Normocephali

Normocephali

CA -/- , SI -/-

CA -/- , SI -/-

KGB membesar

KGB membesar

Suara napas

Suara napas

Kepala
O
Mata

Leher

Paru

vesikuler

vesikuler

Rh -/-, Wh -/-

Rh -/-, Wh -/-

Slam -/-

Slam -/-

Jantung

Abdomen

S1S2 reguler

S1S2 reguler

Murmur (-)

Murmur (-)

Gallop (-)

Gallop (-)

Datar, Supel

Datar, Supel

BU(+)N,

Extremitas

Diagnosa

BU(+) N,

Akral hangat

Akral hangat

Sianosis (-)

Sianosis (-)

Diare Akut

Diare Akut Dehidrasi

Dehidrasi Sedang

Sedang

X. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad Bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad Bonam

Ad sanationam

: Dubia ad Bonam