I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama
: An. J.A.B
Umur
: 11 bulan
BB/TB
: 7 kg / 73 cm
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
Masuk RS
: 03 November 2014
Tgl. Pemeriksaan
: 07 November 2014
Ibu
Nama
: Tn. Rudi
Ny. Fira
Agama
: ISLAM
ISLAM
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien.
A. KELUHAN UTAMA
Buang air besar lebih dari 3 kali sejak 3 hari SMRS
B. KELUHAN TAMBAHAN
Muntah, demam, badan kuning.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan Buang air besar sejak 3 hari yang
lalu yang berisi air dan ampas berwarna kuning, namun tidak ada lendir, darah
maupun bau busuk. Buang air besar seperti ini dirasakan setiap hari sebanyak lebih
dari 3 kali. Sebelumnya buang air besar pasien tidak pernah sebanyak dan seperti ini.
Buang air besar seperti ini terjadi setelah pasien makan wortel pada pagi hari.
Ibu pasien mengeluhkan adanya muntah yang dirasakan sejak 3 hari pada bayinya
sebanyak 3 kali. Muntah berisikan air dan makanan yang dimakan oleh pasien. Setiap
pasien dikasih makan, pasien langsung memuntahkannya. Ibu pasien juga
mengeluhkan adanya demam yang terjadi bersamaan dengan buang air besar yang
encer dan muntah. Namun demam sudah hilang pada hari ke-4. Ibu pasien mengakui
anaknya rewel.
Ibu pasien juga merasakan badan pasien menguning semenjak pasien diberikan
makan wortel setiap hari sejak 1 bulan terakhir. Pasien sudah ke Puskesmas dan
pasien diberitahu kalau pasien terlalu banyak mengkonsumsi wortel yang
mengandung vitamin A.
Ibu pasien menyangkal adanya batuk, pilek dan sesak. Buang air kecil pasien
normal. Ibu pasien mengakui sampai sekarang pasien hanya mau minum ASI dan
makan wortel saja.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
Difteri
Penyakit
Cacingan
Diare
Jantung
Penyakit
Ginjal
Penyakit
Demam
Kejang
berdarah
Darah
Demam
Kecelakaan
Radang Paru
Otitis
Morbili
Tuberkulosis
Parotitis
Operasi
Bronchitis
Typhoid
KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Tempat kelahiran
Rumah sakit
Penolong persalinan
Dokter
Cara persalinan
Ekstraksi Vakum
Masa gestasi
Cukup bulan
Keadaan bayi
o Berat lahir
: 3000 g
o Panjang
: 48 cm
o Lingkar kepala
: 32 cm
o Langsung menangis : Ya
o Nilai APGAR
: 8/9
o Kelainan bawaan
:-
: Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Nadi
: 108 x/menit
Frek. napas
: 24 x/menit
Suhu
: 37,40C
Sanitasi
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
: Sariawan (-)
Bibir
Lidah
Tenggorokan
Leher
Toraks
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: Abdomen datar
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Extremitas
Akral hangat, oedem (-)
Kulit
Menguning pada telapak tangan dan telapak kaki.
STATUS GIZI
Klinis: edema -, tampak kurus +
Antropometris:
Berat Badan (BB)
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB)
: 73
Lingkar kepala
: 41
cm
: -
cm (LLA/U =81% )
BB/U
: 7 /10 x 100% = 70 %
TB/U
BB/TB
: 7 / 9 x 100% = 78 %
Hema Lengkap
Hasil
Nilai Rujukan
Hemaglobin
11,6 g/dL
10,8 12,8
Hematokrit
34 %
35 43
Eritrosit
5 juta/L
3,6 5,2
Leukosit
14.87/ L
5,50 15,50
Trombosit
355.000/ L
229 553
Natrium
134 mmol/L
135-147
Kalium
4.0 mmol/L
3.5 5.0
Klorida
100 mmol/L
98 108
Analisa Tinja
Hasil
Nilai Rujukan
Tinja Rutin
Warna
Kuning
Coklat
Konsistensi
Lembek
Lembek
Lendir
Negatif
Negatif
Pus
Negatif
Negatif
Darah
Negatif
Negatif
Amoeba
Negatif
Negatif
Lemak
Negatif
Negatif
Serat otot
Negatif
Negatif
Serat Tumbuhan
Negatif
Negatif
Amilum
Negatif
Negatif
Leukosit
0 -1
01
Eritrosit
01
01
Jamur
Negatif
Telur Cacing
Tidak ditemukan
Lain lain
Negatif
Mikroskopik
Negatif
Hasil
Nilai Rujukan
SGOT (AST)
51 U/L
<54
SGPT (ALT)
13 U/L
<54
Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
3 mm/jam
<10
V.
RESUME
Pasien usia 11 bulan dengan keluhan Buang air besar sejak 3 hari yang lalu yang
berisi air dan ampas berwarna kuning, namun tidak ada lendir maupun darah. Buang
air besar seperti ini dirasakan setiap hari sebanyak lebih dari 3 kali. Pasien muntah
sejak 3 hari sebanyak 3 kali. Muntah berisikan air dan makanan yang dimakan oleh
pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang terjadi bersamaan dengan
buang air besar yang encer dan muntah. Namun demam sudah hilang pada hari ke-4.
Badan pasien menguning semenjak pasien diberikan makan wortel setiap hari.
VI.
ANALISA KASUS
Diare akut sebagai kejadian akut dari diare yang biasanya berlangsung selama 3-7
hari tetapi dapat pula berlangsung sampai 14 hari. Diare akut adalah buang air besar
lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung dari 1 minggu.
(WHO/UNICEF)
Diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi,
dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam, atau sakit
perut yang berlangsung selama 3-7 hari. (American Academy of Pediatrics (AAP)
Penilaian
Keadaan umum
Baik, sadar
*Gelisah, rewel
Mata
Normal
Cekung
Sangat cekung
Air mata
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Mulut, lidah
Basah
Kering
Sangat kering
Rasa haus
Minum seperti
biasa
Turgor kulit
Kembali cepat
*Kembali lambat
Dehidrasi ringan-sedang
Hasil pemeriksaan
Tanpa dehidrasi
Terapi
Rencana Terapi A
VII.
VII
Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda *
Ditambah 1 atau lebih tanda lain
Rencana Terapi C
DIAGNOSIS KERJA
VIII.
Rencana Terapi B
DIAGNOSIS BANDING
Diare Akut ec. Bakteri
Ikterus
RENCANA PENGELOLAAN
A. RENCANA PEMERIKSAAN
(-)
A. RENCANA TERAPI
o Rehidrasi dengan oralit 3 jam pertama 75 ml/kgBB
o IVFD KAEN 3B
o Zinc 20 mg 1x1 Selama 10 hari
o ASI dan makanan
B. RENCANA PEMANTAUAN
o Pantau kekurangan cairan dari klinis dan pemeriksaan Lab
o Balance cairan
o Pantau Asi dan makanan untuk pasien
C. RENCANA EDUKASI
o Bedrest selama di rumah sakit
o Makan Makanan yang bergizi
o Jangan terlalu banyak makan wortel
o ASI tetap diberikan
o Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
o Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban
o Penyediaan air minum yang bersih
o Selalu memasak makanan
XI. FOLLOW UP
Pemeriksaan
Tanggal
04 November 2014
05 November 2014
06 November 2014
Keluhan
O
Keadaan
umum
Kesadaran
Tanda vital
Kepala
Mata
Leher
Paru
Jantung
Sakit Sedang
Sakit Sedang
Sakit Sedang
Compos mentis
Compos mentis
Compos mentis
RR = 24x /menit
RR = 24x /menit
RR = 24x /menit
Suhu = 37,9 C
Suhu = 37,7C
Suhu = 37C
Normocephali
Normocephali
Normocephali
CA -/- , SI -/-
CA -/- , SI -/-
CA -/- , SI -/-
KGB membesar
KGB membesar
KGB membesar
Suara napas
Suara napas
Suara napas
vesikuler
vesikuler
vesikuler
Rh -/-, Wh -/-
Rh -/-, Wh -/-
Rh -/-, Wh -/-
Slam -/-
Slam -/-
Slam -/-
S1S2 reguler
S1S2 reguler
S1S2 reguler
Murmur (-)
Murmur (-)
Murmur (-)
Abdomen
Extremitas
Diagnosa
Gallop (-)
Gallop (-)
Gallop (-)
Datar, Supel
Datar, Supel
Datar, Supel
BU(+)N,
BU(+) N,
Akral hangat
Akral hangat
Akral hangat
Sianosis (-)
Sianosis (-)
Sianosis (-)
Diare Akut
Dehidrasi Sedang
Pemeriksaan
07 November 2014
Keluhan
Keadaan
umum
Kesadaran
Tanda vital
BU(+) N,
BAB encer 4x
kuning, air +
ampas
Rewel
Makan
(-),
minum (+)
08 November 2014
BAB (-)
Muntah (-)
Makan (+), Minum
(+)
Rewel (-)
Sakit Sedang
Sakit Sedang
Compos mentis
Compos mentis
RR = 24x /menit
RR = 28x /menit
Suhu = 37,4 C
Suhu = 37,1C
Normocephali
Normocephali
CA -/- , SI -/-
CA -/- , SI -/-
KGB membesar
KGB membesar
Suara napas
Suara napas
Kepala
O
Mata
Leher
Paru
vesikuler
vesikuler
Rh -/-, Wh -/-
Rh -/-, Wh -/-
Slam -/-
Slam -/-
Jantung
Abdomen
S1S2 reguler
S1S2 reguler
Murmur (-)
Murmur (-)
Gallop (-)
Gallop (-)
Datar, Supel
Datar, Supel
BU(+)N,
Extremitas
Diagnosa
BU(+) N,
Akral hangat
Akral hangat
Sianosis (-)
Sianosis (-)
Diare Akut
Dehidrasi Sedang
Sedang
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad Bonam
Ad fungtionam
: Dubia ad Bonam
Ad sanationam
: Dubia ad Bonam