: Mujiati
: Perempuan
: 49 Tahun
:: Desa Simorejo RT.03/RW.01, Kec. Kepohbaru
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur
: Eko Mujiono
: Laki-laki
: 33 Tahun
: Swasta
: Desa Sidomukti RT.09/RW.02, Kec. Kepohbaru
Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur
: Sukamto
: Laki-laki
: 50 Tahun
: Petani
: Desa Kronggen, Kec. Brati
Kabupaten Grobogan, Jawa Tengah
MUJIATI
SUKAMTO
Saksi-saksi :
1. .......................................... (
2. .......................................... (
3. .......................................... (
Diketahui oleh,
Kepala Desa Kronggen, Kec. Brati
Kab. Grobogan
.............................................