Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake WorksMitsui Chemicals

Silvy Veronica
13011042

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

Ledakan dan Kebakaran pada Fasilitas Produksi Resorsinol di Iwakuni-Ohtake Works

1. Gambaran Umum Kecelakaan

Pada 21 April 2012, pukul 23.20 , terjadi permasalahan pada sistem suplai steam pada
Iwakuni-Ohtake. Pukul 23.32, pekerja mengisukan emergency shutdown (pemadaman
darurat) pada resorcinol production plant. Suplai udara menuju reaktor oksidasi pada
resorsinol dihentikan dan digantikan dengan suplai nitrogen bersamaan dengan proses
pendinginan pada reaktor.
Pada 22 April, pukul 04.00, Suplai nitrogen dan pengadukan diakhiri. Temperatur reaktor
oksidasi mulai meningkat.
Pada 2.15, reaktor oksidasi meledak menyebabkan kebakaran dan ledakan. Api merambat
menuju cymene plant dan pipe rack sistem utilitas.
Pada 8.15, terjadi ledakan kedua dari reaktor oksidasi.
Lokasi : Resornicol Production Facility, Iwakuni-Ohtake Works, Mitsui Chemicals Inc. 6-1-2
Waki, Waki-cho, Kuga-gun, Yamaguchi.
Tanggal dan Waktu Kecelakaan : 22 April 2012, pada 2.15.

2. Kerusakan yang Terjadi

Korban : 1 meninggal, 25 luka-luka

Area Eksternal:
Pemukiman setempat : 14 Luka-luka
Pekerja subkontraktor dari JX Nippon Oil & Energy Marifu Refinery : 2 luka-luka
Area Setempat:
Pekerja : 1 meninggal, 7 luka-luka (2 luka serius)
Pekerja subkontraktor : 2 luka-luka

Kerusakan Fisik
Area Eksternal:
Kerusakan gedung/rumah :999
Kerusakan parsial perusahaan tetangga
Area Setempat:
Kerusakan parah resornicol production plant pada sekitar reaktor oksidasi Plant
Cymene dan rak pipa sistem utilitas dirusak oleh daya ledakan dan hantaman puing
reruntuhan. Lima belas pabrik terdekat terkena dampak ledakan.

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

3. Peninjauan Fasilitas Produksi Resorsinol

Pabrik mulai beroperasi sejak 1980 dan reaktor oksidasi terpasang pada 1999. Kapasitas
produksi 7600 ton/tahun.
-Proses utama dari fasilitas:
1) oksidasi
2) reoksidasi
3) pemutusan (cleavage)
4) proses refining

1) Proses Oksidasi : Bahan baku meta-Diisopropilbenzena (m-DIPB) dioksidasi dengan

oksigen dalam udara membentuk intermediate.
m-DIPB + Oksigen Dihidroksi peroksida (DHP) + Hidroksi hidroperoksida (HHP)
2) Proses Reoksidasi : HHP + Oksigen DHP
3) Proses Cleavage : DHP Resorcinol + Aseton
4) Proses Refining : Setelah menghilangkan pengotor melalui separasi dengan distilasi
dan kristalisasi, flaking dilakukan untuk membuat produk.

4. Kronologis Peristiwa Menjelang Kecelakaan

Adapun kejadian menjelang kecelakaan, berdasarkan data operasi (data DCS), testimoni
operator, pengukuran perilaku termal menggunakan kalorimeter adiabatic (uji perangkat
ARC), dan analisis simulasi aliran, perkiraan kejadiaannya adalah sebagai berikut.

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

Gambar 1. Peristiwa menjelang ledakan dan kebakaran

Gambar 2. Flow sheet reaktor oksidasi resorsinol

5. Analisis Kejadian
Berikut kejadian yang menyebabkan kecelakaan dibagi menjadi 2 bagian. Yang pertama,
dimulai dengan shutdown darurat untuk melepaskan interlock. Kedua, dimulai dengan
melepaskan interlock menuju ledakan dan api.

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

(1) Shutdown darurat untuk melepaskan interlock

Pada tanggal 21 April pukul 23.20, terdapat masalah pada sistem suplai steam dan
diperintahkan untuk mematikan semua penggunaan steam semua pabrik.

Pada pukul 23.32, shutdown darurat memicu interlock dan shutdown darurat
diterapkan

untuk

semua

proses

pada

pabrik

produksi

resorsinol.

Dengan memicu interlock, valve beroperasi secara otomatis dan suplai udara ke
reaktor oksidator digantikan dengan nitrogen. Air pendingin dialihkan dari air
sirkulasi ke air pendingin darurat.

Udara dalam reactor oksidasi digantikan dengan nitrogen dan pengadukan berlanjut
mengakibatkan temperatur turun secara bertahap.

Pada tanggal 22 April pukul 0.40, ditetapkan bahwa reaktor oksidasi belum menurun,
jadi interlock dilepaskan untuk mengubah air pendingin dari air pendingin darurat ke
air sirkulasi.

(2) Melepaskan interlock menuju ledakan dan api

Dengan melepaskan interlock, valve secara otomatis beroperasi dan suplai nitrogen
dan pengadukan reaktor oksidasi berhenti. Pada waktu yang bersamaan, air pendingin
digantikan dari air pendingin darurat menjadi air sirkulasi.

Fasa cair yang lebih tinggi dari reaktor oksidasi tidak memiliki koil pendingin dan
dekomposisi panas dari peroksida organik tidak dapat dihilangkan sehingga
temperatur meningkat secara bertahap. (Temperatur terus turun untuk fasa cair yang
lebih rendah dimana terdapat koil pendingin)

Operator tidak mengenal kenaikan temperatur pada fasa cair yang lebih tinggi.
Peroksida organik terus membentuk dekomposisi panas dan temperatur terus
meningkat.

Sekitar pukul 2.10, reaksi dekomposisi peroksida organik dipercepat, temperatur

meningkat dan dekomposisi gas juga terbentuk menghasilkan kenaikan pada tekanan.

Safety valve dipacu tetapi tekanan terus meningkat.

Pada pukul 2.15, reaktor oksidasi meledak, terbakar, menimbulkan api.

Penentuan Penyebab Kecelakaan

- menggunakan metode analisis, ditentukan penyebab langsung yang mungkin dan faktor
penataan ulang ke dalam penyebab primer dan penyebab sekunder.

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

(1) Penyebab langsung

Selama shutdown darurat dari reaktor oksidasi yang memproduksi peroksida organik,
interlock dilepaskan. Hal ini memberhentikan suplai nitrogen ke reaktor oksidasi dan
memberhentikan pengadukan fasa cair. Hasilnya, dekomposisi panas peroksida organik tidak
dapat dihilangkan dari fasa cair lebih tinggi dimana disana tidak ada koil pendingin dan
temperatur meningkat. Kenaikan temperatur mempercepat reaksi dekomposisi peroksida
organik, kenaikan tekanan di reaktor oksidasi, dan reaktor menyembur, menyebabkan
ledakan dan api.
(2) Penyebab utama
a. Operator memutuskan bahwa lebih baik melepaskan interlock.
b. Interlock mudah dilepaskan.
c. Dengan melepas interlock, suplai nitrogen berhenti untuk jangka waktu yang lama
dan pengadukan diberhentikan menyebabkan kenaikan temperatur.
(3) Penyebab Sekunder
a. Operator memutuskan bahwa lebih baik melepaskan interlock.

Untuk mengamankan laju alir dari air pendingin darurat penting untuk mendinginkan
reaktor, perlu meningkatkan sumber tekanan, bagaimana pun juga hal ini tidak
otomatis dan dilakukan atas permintaan operator pabrik resorsinol.

Bahkan setelah tekanan dari air pendingin darurat ditingkatkan dan laju alir air
pendingin darurat diamankan, penurunan temperatur sangat lamban.

Temperatur target untuk menjaga kestabilan setelah shutdown darurat dan kecepatan
target untuk penurunan temperatur tidak tersedia di manual operasi.

Berdasarkan pengalaman operator dengan pendinginan setelah reaksi oksidasi dalam

operasi normal, operator memutuskan bahwa akan lebih baik menggantikan air
pendingin darurat menjadi air sirkulasi.

Kondisi ini dikonfirmasi oleh tampilan digital pada layar utama DCS jadi sulit untuk
menentukan pola penurunan temperatur.

b. Interlock mudah dilepas

Kondisi untuk menentukan kondisi stabil untuk melepaskan interlock tidak tersedia
dalam manual untuk shutdown darurat.

Prosedur yang tepat tidak diambil saat melepas interlock.

Kepekaan yang kurang dari operator terhadap signifikansi pelepasan interlock.

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

c. Dengan melepas interlock, suplai nitrogen diakhiri untuk jangka waktu yang lama
dan pemberhentian pengadukan menyebabkan temperatur meningkat.
<Terkait dengan pemberhentian pengadukan>

Sistem ini sehingga jika interlock dilepas, nitrogen diberhentikan.

<Terkait dengan kenaikan temperatur>

Sekali pengadukan berhenti, fasa cair bagian atas tidak dapat didinginkan.

Termometer yang memacu interlock adalah hanya pada bagian yang lebih bawah
dari reaktor oksidasi dan tidak di bagian yanh lebih atas.

<Terkait pemberhentian pengadukan dan penundaan dalam keberadaan suhu yang

meningkat>

Tidak ada alarm untuk mendeteksi gas untuk pengadukan yang belum berhenti.

Layar utama DCS tidak menunjukkan laju alir nitrogen

Jika pengadukan diberhentikan, sulit untuk menentukan distribusi temperatur dalam

reaktor oksidasi oleh layar DCS.

Operator tidak menyadari bahwa posisi dari termometer gagal untuk menunjukkan
kenaikan temperatur di semua bagian reaktor dan hasilnya mereka gagal untuk
mengamati kenaikan temperatur yang tidak normal.

Manual operasi dan latihan pelatihan bahan tidak dinyatakan bahwa suplai nitrogen
akan diberhentikan ketika interlock dilepaskan.

Operator tidak sadar pentingnya pengadukan jadi mereka mengetahui bahwa

nitrogen akan berhenti ketika interlock dilepaskan, mereka tidak sadar bahwa hal itu
akan mempengaruhi pengadukan.

Temperatur dimana peroksida organik akan mulai dekomposisi tidak jelas diketahui
oleh semua pekerja menghasilkan kegagalan untuk peringatan kenaikan temperatur.

Pengetahuan teknis yang kurang memadai berkaitan dengan perilaku dekomposisi

peroksida organik.

6. Pengukuran untuk mencegah terulangnya kecelakaan yang serupa

(1) pengukuran dasar untuk mencegah kecelakaan
a. Mengamankan kemampuan yang penting untuk reaktor oksidasi pendingin
selama shutdown darurat.

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

1)

Kemampuan pendingin penting untuk mengumumkan penurunan

temperatur (meningkatkan luas perpindahan panas koil pendingin dan
menyebar ke daerah instalasi)

2)

Sistem dimana tekanan air pendingin darurat dapat ditingkatkan dengan

cepat dan kuat memonitor.

3)

Mempertahankan pengadukan di reaktor oksidasi.

b. Klarifikasi kondisi pelepasan interlock

1) Atur standar untuk kondisi stabil pada interlock dan dilepaskan selama
shutdown darurat.
2) Menyusun dan memanfaatkan checklist untuk melepaskan interlock.
-

Konfirmasi dari kondisi stabil

Penguasaan dari superior.

c. Mendidik para pekerja berkaitan dengan bahaya peroksida organik dan

menjatuhkan keterampilan.
(2) Pengaturan operasi darurat dan perbaikan teknologi dibangun mempertimbangkan
pengukuran perangkat keras (peralatan, perangkat, dll.) dan perangkat lunak
(prosedur, peraturan, metode, dll.).
a. Menginstal termometer multiple untuk pemacuan interlock dalam reaktor
oksidasi
b. Membuat layar DCS yang membuat lebih mudah untuk mengetahui
ketidaknormalan selama shutdown darurat dan review alarm.
-

Kondisi pengadukan (tampilan laju alir hydrogen, alarm untuk

memberhentikan pengadukan gas)

Distribusi temperatur (mengubah tampilan, bunyi alarm, dsb.)

Pola temperatur

c. Menyusun bahan perlatihan terkait dengan interlocks dan melakukan

pendidikan dan pelatihan
-

Pentingnya pengadukan dalam reaktor oksidasi

Peraturan mengenai seksi dan izin untuk melepas interlock

Detail dari proses operasi setelah interlock dilepaskan.

d. Ulasan resiko prosedur operasi untuk shutdown darurat dari reakor oksidasi
dan peralatan

Explosion and Fire at Iwakuni-Ohtake Works- Silvy Veronica_13011042

Ketika melanjutkan operasi pada pabrik meta/para cresol (MPCR) dan

hydroquinone (HQ), yang mana serupa dengan pabrik resorsinol,
pengukuran akan diimplementasikan secara aman untuk mengupas isu
dalam hubungannya dengan karakteristik dari masing-masing pabrik
produksi dan persetujuan akan dilakukan dari agen supervisor.

7. Rekomendasi Perbaikan Masa Depan

Di masa depan, Komite akan terus mengekstrak masalah dan mempertimbangkan langkahlangkah mengenai penyebab yang menyebabkan penyebab langsung kecelakaan ini, seperti
iklim kerja dan budaya perusahaan. Perusahaan ini telah melaksanakan berbagai kegiatan
keamanan di bawah kebijakan manajemen, "Keselamatan adalah prioritas utama kami".
Namun, sayangnya kecelakaan tragis ini, yang memiliki pengaruh yang signifikan terhadap
masyarakat, terjadi. Perusahaan ini sangat menyadari bahwa kita harus benar-benar meninjau
masalah dengan keselamatan di MCI

melalui struktur seluruh perusahaan dan

mempertimbangkan dan menerapkan langkah-langkah mendasar untuk keselamatan. Untuk

tujuan ini, pada tanggal 19 Juni 2012, mereka membentuk Komite Keselamatan Fundamental.
Komite ini akan menyelidiki akar penyebab pada orang-orang, organisasi, teknologi, dan
budaya perusahaan dan mengusulkan dan melaksanakan penguatan langkah-langkah untuk
aspek fundamental dari keselamatan di MCI.