Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR REKAM MEDIK GIGI

STOVIT GOES TO SCHOOL AND SOCIETY


FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI - UNIVERSITAS AIRLANGGA
Jl. Prof Dr. Moestopo No. 47 Surabaya

NO. REGISTRASI :
NAMA

USIA

ALAMAT

NO. HP / TELP.

(L/P)

TENSI

RWYT PENYAKIT :

5 4

5 4

IV

III

II

II

III

IV

IV

III

II

II

III

IV

Pilih Perawatan Yang Dilakukan :


Konservasi

Bedah Mulut

Penyakit Mulut

Orthodonsia

Periodonsia

Pedodonsia

Diagnosa Perawatan

Prostodonsia

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
OPERATOR (ISI NAMA & NIM)

Anda mungkin juga menyukai