FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERMOHONAN
Nomor
Lampiran
Perihal

:
, ... 2007
: 1 berkas
: Permohonan pembutan SKT
Baru
Perpanjangan
Nomor Rekanan :

Kepada Yth,
Procurement Section
Logistics Department
PT Badak NGL Bontang 75324
Kalimantan Timur
Up. Bapak Fauzi Sharief
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran
menjadi rekanan PT Badak NGL di Bontang Kalimantan Timur.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan dokumen lainnya yang
diperlukan beserta pasphoto warna, pimpinan perusahaan kami dengan
gambar terakhir dan ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur
_________________
Nama/cap Perusahaan

PHOTO

PHOTO

DILEM SEDIKIT SAJA

DILEM SEDIKIT SAJA

Catatan :
Beri tanda yang diperlukan

Form-1

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Bertindak untuk Perusahaan
Alamat Perusahaan
No. Telepon / No. Fax
No. HP
E-Mail

:
:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Notaris Pendirian /Perubahan Perusahaan.
2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesionalisme saya.
4. Saya dan Perusahaan tidak masuk dalam daftar sanksi di PT Badak NGL dan di
lingkungan industri MIGAS.
5. Saya dan Perusahaan bukan merupakan bagian langsung dari PT Badak NGL atau
pengurus /pimpinan /pemilik perusahaan bukan merupakan pekerja atau keluarga
langsung PT Badak NGL.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya.

., , 2007
(Nama Perusahaan)
.

Pimpinan/Direktur
Materai

__________________
Nama/cap Perusahaan

Form-2

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

Form 2
DJ

DATA ADMINISTRASI
A. KANTOR
A.1 PUSAT
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
No. Telepon / HP
No. Facsimile
Nama Direktur
Alamat Direktur
E-mail

:
:
:
:
:
:
:

A.2 CABANG / PERWAKILAN

Alamat Cabang / Perwakilan
No. Telepon / HP
No. Facsimile
Nama Kepala Cabang / Perwakilan
Alamat Kepala Cabang / Perwakilan
E-mail

:
:
:
:
:
:

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

B.1 AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN
Nama Notaris
Nomor Akte Notaris
Tanggal

:
:
:

B.2 AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

Nama Notaris
Nomor Akte Notaris
Tanggal

:
:
:
, , 2007
(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur
__________________
Nama/cap Perusahaan
CATATAN :
KANTOR CABANG / PERWAKILAN DILAMPIRI AKTA NOTARIS

Form-3

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR
DATA ADMINISTRASI
C. PAJAK
Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP)
Tanggal
No. NPWP
Tanggal

:
:
:
:

C. 1 SPT TAHUNAN
Tgl. SPT
Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP)
No. Bukti Setoran Pajak
Tgl. Bukti Setoran Pajak

:
:
:
:

C. 2 Laporan Bulanan PPh psl 25

atau psl 21/23 atau PPN
Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP)
No. Bukti Setoran Pajak
Tgl. Bukti Setoran Pajak

:
:
:

D. PERIZINAN
No Surat Usaha Izin Perdagangan/SIUP:
Tanggal SIUP
:
Nomor Tanda Daftar Perusahaan(TDP):
Berlaku s/d tanggal
:
Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
:
Berlaku s/d tanggal
:
Surat Ket. Domisili Perusahaan/ HO :
Berlaku s/d tanggal
:
, ., 2007
(Nama Perusahaan)
..

Pimpinan/Direktur
__________________
Nama/cap Perusahaan

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR
Form-4

DATA ADMINISTRASI
E. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan / tempat
No. Kontrak / tanggal
Sub bidang pengadaan

:
:
:

2. Nama Perusahaan / tempat

No. Kontrak / tanggal
Sub bidang pengadaan

:
:
:

3. Nama Perusahaan / tempat

No. Kontrak / tanggal
Sub bidang pengadaan

:
:
:

4. Dan seterusnya, kalau masih ada pengalaman dengan perusahaan lainnya.

, .., 2007
(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur
__________________
Nama/cap Perusahaan

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

Form-5

SURAT PERMOHONAN
Nomor
Lampiran
Perihal

:
, ... 2007
: 1 berkas
: Permohonan Bidang Pengadaan Barang yang didaftar
Kepada Yth,
Procurement Section
Logistics Department
PT Badak NGL Bontang 75324
Kalimantan Timur
Up. Bapak Fauzi Sharief
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendaftarkan .. items
(maximum 10 items) sub bidang Pengadaan Barang yang sesuai SIUP Perusahaan
kami, dengan Kualifikasi : K / NON KECIL
Adapun nama sub bidang yang dimaksud adalah sebagai berikut :

NOMOR

NAMA SUB BIDANG PENGADAAN BARANG

MAIN GROUP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian permohonan kamidan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
(Nama Perusahaan)
..

Pimpinan/Direktur
Catatan : (*)
Klasifikasi bidang pengadaan
dapat dipilih sesuai SIUP, syaratnya
jumlah sub bidang tidak lebih 10 items
- Coret yang tidak perlu

_________________
Nama/cap Perusahaan

Form-6

CONTOH STRUKTUR ORGANISASI

Hormat kami,
(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur
_________________
Nama/cap Perusahaan

Form-7

PT ....
NERACA
Per /..../..
(Dalam Rupiah/Dollar)
AKTIVA:
Aktiva Lancar

Rupiah/Dollar

Jumlah Aktiva Lancar

Aktiva Tetap

Jumlah Aktiva Tetap

Aktiva Lain-lain

Jumlah Aktiva Lain-lain

Total Aktiva
PASSIVA:
Pasiva Lancar

Jumlah Hutang
Modal

Jumlah Modal
Total Passiva
PT
Materai Rp 6.000

Form-8

Pimpinan

Form-9