Multiple Sclerosis (MS)

I.

Pendahuluan
Multiple sklerosis adalah suatu peradangan yang terjadi di otak dan sumsum
tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan merupakan
penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya dapat disebabkan
oleh banyak faktor, terutama proses autoimun. Focal lymphocytic infiltration
atau sel T bermigrasi keluar dari lymph node ke dalam sirkulasi menembus sawar
darah otak (blood brain barrier) secara terus-menerus menuju lokasi dan
melakukan penyerangan pada antigen myelin pada sistem saraf pusat seperti
yang umum terjadi pada setiap infeksi. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya
inflamasi,

kerusakan

pada

myelin

(demyelinisasi),

neuroaxonal

injury,

astrogliosis, dan proses degenerative. Akibat demyelinasi (Gambar 1.1), neuron

menjadi kurang efisien dalam potensial aksi. Transmisi impuls yang disampaikan
oleh neuron yang terdemyelinisasi akan menjadi buruk. Akibat 'kebocoran'
impuls tersebut, terjadi kelemahan dan kesulitan dalam mengendalikan otot atau
kegiatan sensorik tertentu di berbagai bagian tubuh.
Bila otak penderita MS dipotong, akan terlihat bercak-bercak induratif yang
multipel di substansia alba yang membuatnya dinamai multipel sklerosis. Lesi
tersebut umumnya berlokasi di periventrikel, korpus kalosum, nervus optikus,
dan medula spinalis. Selain itu dapat ditemukan di batang otak dan serebelum.
Secara mikroskopis, lesi tersebut menunjukkan destruksi myelin parsial/total.
Juga ditemukan infiltrasi perivaskuler dari monosit, limfosit serta makrofag,
sedangkan astrosit dan oligodendrosit pada fase lanjut. Pada lesi yang relatif
aseluler umumnya aksonnya masih utuh dan terjadi remyelinisasi, sedangkan
pada lesi yang infiltratif terjadi degenerasi aksonal.

Gambar 1.1 Perbedaan Neuron yang Sehat dan yang Mengalami Demyelinisas

II.

Mekanisme Terjadinya Sklerosis Multipel atau Multiple Sclerosis (MS)

Penyakit yang menyerang system imun diantaranya penyakit autoimun salah
satu penyakirnya adalah Sklerosis Multipel atau Multiple Sclerosis (MS).
Sklerosis Multipel atau Multiple Sclerosis (MS) adalah penyakit autoimun kronik
yang menyerang mielin otak dan medula spinalis. Penyakit ini menyebabkan
kerusakan mielin dan juga akson yang mengakibatkan gangguan transmisi
konduksi saraf. MS adalah penyakit akibat bermutasinya sistem kekebalan tubuh.
Selsel kekebalan tubuh biasanya berfungsi membantu manusia untuk
memerangi atau menghancurkansubstansi asing merugikan (misalnya bakteri)
yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi di dalam tubuh penderita MS, sistem
kekebalan tubuh ini bermutasi menjadi sistem yang bekerja terlalu aktif. Dalam
tubuh penderita MS, sistem kekebalan tubuh ini menyerang/menghancurkan
mielin, yaitu lapisan pelindung syaraf yang berfungsi untuk melancarkan
pengiriman pesan dari otak ke seluruh bagian tubuh.
Myelin merupakan suatu kompleks protein berwarna putih yang mengisolasi
tonjolan saraf. Myelin menghalangi aliran ion natrium dan kalium melewati
membrane neuronal dengan hampir sempurna. Selubung myelin tidak kontinyu
di sepanjang tonjolan saraf dan terdapat celah-celah yang tidak memiliki myelin
yang di sebut dengan Nodus Ranvier. Tonjolan saraf pada susunan saraf pusat

dan tepi dapat bermielin dan dalam susunan saraf pusat disebut substansia alba.
Serabut-serabut tak bermielin di dalam susunan saraf pusat di sebut substansia
gresia. Transmisi implus saraf di sepanjang serabut bermielin lebih cepat dari
implus serabut tak bermielin karena implus berjalan dengan cara meloncat dari
nodus yang satu ke nodus yang lain di sepanjang selubung mielyn, cara tersebut
di sebut konduksi saltatorik. Hal terpenting dari peran myelin pada proses
transmisi dapat terlihat dengan mengamati hal yang terjadi jika tidak ada lagi
terdapat myelin di sana. Pada orang-orang dengan multiple sclerosis lapisan
myelin yang mengelilingi serabut saraf menjadi hilang. Sejalan dengan hal itu
orang tersebut perlahan-perlahan kehilangan kemampuan mengontrol ototototnya dan akhirnya tidak mampu sama sekali.
Teori autoimun patogenesis multiple sclerosis ( MS )

Sel T-helper (CD4+) penggagas utama kerusakan myelin di MS . CD4+

autoreaktif Sel-sel ini , terutama dari T -helper tipe sel 1 ( Th1 ) subtipe ,
diaktifkan di pinggiran, mungkin setelah infeksi virus , dan mengekspresikan
molekul adhesi pada permukaan mereka yang memungkinkan mereka untuk
melampirkan and roll sepanjang sel-sel endotel yang merupakan penghalang
darah - otak .Sel-sel ini diaktifkan T juga memproduksi metaloproteinase matriks
yang membantu untuk membuat bukaan dalam penghalang darah-otak, yang
memungkinkan masuknya T diaktifkansel melewati penghalang darah - otak dan
ke dalam SSP . Setelah masuk SSP , sel T menghasilkan sitokin pro - inflamasi ,
terutama interleukin ( ILS ) 1 ,2 , 12 , 17 , dan 23 , tumor necrosis factor -

( TNF - ) , dan interferon ( INF - ) , yang selanjutnya membuat bukaan

dalam penghalang darah-otak , yang memungkinkan masuknya B sel ,
komplemen , makrofag , dan antibodi . Sel T juga berinteraksi dalam SSP dengan
mikroglia penduduk , astrosit , dan makrofag , lebih lanjut meningkatkan
produksi sitokin proinflamasi dan mediator potensial lainnya dari kerusakan
SSP , termasuk intermediet oksigen reaktif dan oksida nitrat .Peran modulasi ,
atau downregulating , sitokin seperti IL - 4 , IL - 5 , IL - 10 , dan transforming
growth factor- ( TGF - ) juga telah dijelaskan . ini sitokin adalah produk dari
CD4 + , CD8 + , CD25 + , Th1 , dan FOX P3 sel regulasi . ( Ag , antigen , APC ,
antigen presenting sel, IgG , immunoglobulin G ; NA + , ion natrium ; MHC ,
major histocompatibility complex ; VLA , sangat - akhir antigen ; VCAM ,
vaskular molekul adhesi sel . )
III.

Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi

A. Terapi Farmakologi
1. Terapi simptomatik
Selain primary care, terapi simptomatik juga harus dipertimbangkan
diantaranya adalah :
a. Spasticity, spastisitas ringan dapat dikurangi dengan peregangan dan
program exercise seperti yoga, terapi fisik, atau terapi lainnya.
Medikasi diberikan ketika ada kekakuan, spasme, atau klonus saat
beraktivitas atau kondisi tidur. Baclofen, tizanidine, gabapentin, dan
benzodiazepine efektif sebagai agen antispastik.
b. Paroxysmal disorder. Pada berbagai kasus, penggunaan carbamazepin
memberikan respon yang baik pada spasme distonik. Nyeri
paroxysmal dapat diberikan antikonvulsan atau amitriptilin.
c. Bladder dysfunction. Urinalisis dan kultur harus dipertimbangkan dan
pemberian terapi infeksi jika dibutuhkan. Langkah pertama yang
dilakukan ada

mendeteksi problem apakah kegagalan dalam

mengosongkan bladder atau menyimpan urin. Obat antikolinergik

Oxybutinin dan Tolterodine efektif untuk kegagalan dalam menyimpan
urin diluar adanya infeksi.

d. Bowel symptom. Konstipasi merupakan masalah umum pada pasien

MS dan harus diterapi sesegera mungkin untuk menghindari
komplikasi. Inkontinensia fekal cukup jarang. Namun bila ada,
penambahan serat dapat memperkeras tinja sehingga dapat membantu
spingter

yang

inkompeten

dalam

menahan

pergerakan

usus.

Penggunaan antikolinergik atau antidiare cukup efektif pada

inkontinensia dan diare yang terjadi bersamaan.
e. Sexual symptom. Masalah seksual yang muncul antara lain penurunan
libido, gangguan disfungsi ereksi, penurunan lubrikan, peningkatan
spastisitas, rasa sensasi panas dapat terjadi. Pada beberapa pasien MS,
gangguan disfungsi ereksi dapat diatasi dengan sildenafil.
f. Neurobehavior manifestation. Depresi terjadi lebih dari separuh dari
pasien dengan MS. Pasien dengan depresi ringan dan transien dapat
dilakukan terapi suportif. Pasien dengan depresi berat sebaiknya
diberikan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) yang
memiliki efek sedative yang lebih kecil disbanding antidepresan lain.
Amitriptilin dapat digunakan bagi pasien yang memiliki kesulitan tidur
atau memiliki sakit kepala.
g. Fatigue. Kelelahan dapat diatasi dengan istirahat cukup atau
penggunaan medikasi. Amantadine 100 mg dua kali perhari cukup
efektif. Modafinil, obat narcolepsy yang bekerja sebagai stimulant SSP
telah ditemukan memiliki efek yang bagus pada pasien MS. Obat
diberikan dengan dosis 200 mg satu kali sehari pada pagi hari. SSRIs
juga dapat menghilangkan kelelahan pada pasien MS. Amantadine
memiliki efek anti influenza A dan baik diberikan pada Oktober hingga
Maret.
2. Terapi relaps
a. Adrenal Kortikosteroid. Kortikosteroid merupakan terapi andalan
dalam mengurangi gejala-gejala MS relaps akut. Agen ini bekerja
melalui efek imunomodulator dan antiinflamasi, pemulihan blood
brain barier, dan pengurangi edema. kortikosteroid juga dapat
meningkatkan konduksi aksonal. Terapi kortikosteroid memperpendek

durasi relaps akut dan mempercepat pemulihan. Namun, kortikosteroid

belum bisa meningkatkan pemulihan secara keseluruhan MS.
Jika seorang pasien menjadi cacat setalah mendapat serangan akut,
dokter harus mempertimbangkan pengobatan dengan intravena
metilprednisolon selama tiga hingga lima hari (atau kortikosteroid
yang setara) dalam dosis 1 g diberikan secara intravena dalam 100 mL
normal salin selama 60 menit sekali sehari di pagi hari.
b. Perawatan lainnya. Pada pasien dengan MS, fisoterapi harus selalu
dilakukan untuk meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dari
ketergantungan obat therapy. Perawatan pendukung berupa konseling,
terapi okupasi, saran dari sosial, masukan dari perawat, dan partisipasi
dalam patient support group merupakan bagian dari perawatan
kesehatan dengan pendekatan tim dalam pengelolaan MS.
Pasien dengan MS sering tergoda untuk mencoba terapi alternatif
seperti diet khusus, vitamin, sengatan lebah, atau akupunktur.
Meskipun bukti definitif efektivitas perawatan ini kurang.
3. Disease-Modifying Therapies
Terapi yang diberikan hanya meminimalkan timbulnya serangan,
mengurangi efek serangan, dan memperpanjang masa remisi. Diseasemodifying therapies untuk pengelolaan awal MS saat ini yang tersedia di
Amerika Serikat: intramuskular interferon beta-1a (Avonex), subkutan
interferon beta-1a (Rebif), interferon beta-1b (Betaseron), dan glatiramer
asetat (Copaxone). Agen kelima, mitoxantrone (Novantrone), telah
disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan
relapsingremitting MS dan sekunder progresif MS yang memburuk.
a. Interferon beta. Interferon beta merupakan sitokin alami yang
berfungsi sebagai imunomodulasi dan memiliki aktivitas antivirus.
Tiga interferon beta disetujui FDA yang digunakan untuk MS telah
terbukti

mengurangi

kekambuhan

sekitar

sepertiga

dan

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama atau untuk pasien yang

intoleran dengan glatiramer pada relapsing-remitting MS. Pada studi
randomized double blind placebo control trial, penggunaan interferon

beta dapat mengurangi 50 sampai 80 persen lesi inflamasi yang

divisualisasikan pada MRI otak. Ada juga bukti bahwa obat ini
meningkatkan kualitas hidup dan fungsi kognitif.
i. Influenza-like symptom seperti demam, menggigil, malaise, nyeri otot,
dan kelelahan, terjadi pada sekitar 60 persen pasien yang diobati
dengan interferon beta-1a atau interferon beta-1b. Gejala ini biasanya
menghilang dengan terapi lanjutan dan premedikasi dengan obat antiinflamasi non-steroid. Untuk mengurangi gejala dapat dilakukan
dengan pengaturan dosis titrasi pada waktu inisial terapi interferon
beta.
Efek samping lain dari interferon beta termasuk reaksi alergi
pada tempat injeksi, depresi, anemia ringan, trombositopenia, dan
meningkatnya kadar transaminase. Efek samping ini biasanya tidak
berat dan jarang menyebabkan penghentian pengobatan.
b. Glatiramer. Obat ini merupakan campuran polipeptida yang pada
awalnya dirancang untuk meyerupai dan bersaing dengan protein dasar
myelin. Glatiramer dalam dosis 20 mg subkutan sekali sehari telah
terbukti mengurangi frekuensi kambuh MS sekitar sepertiga. Obat ini
juga direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien
dengan Relapsing-Remitting MS dan bagi pasien yang tidak dapat
mentolerir interferon beta. Hasil terapi glatiramer mampu mengurangi
sepertiga proses inflamasi yang terlihat pada MRI.
i. Glatiramer umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan tidak
menimbulkan influenza-like symptoms. Reaksi post injeksi termasuk
peradangan lokal dan reaksi yang tidak umum seperti flushing, sesak
dada dengan jantung berdebar, gelisah, atau dispnea dapat sembuh
spontan tanpa gejala sisa. Pemantauan rutin laboratorium tidak
diperlukan pada pasien yang diobati dengan glatiramer, dan kempuan
antibodi dalam mengikat antigen juga tidak terganggu.
c. Mitoxantrone. Sebuah studi klinis menemukan bahwa mitoxantrone,
sebuah agen antineoplastik anthracenedione, dapat mengurangi jumlah
relaps MS sebesar 67 persen dan memperlambat perkembangan.

Mitoxantrone dianjurkan untuk digunakan pada pasien dengan bentuk

Progressive MS.
i. Efek samping akut mitoxantrone termasuk mual dan alopecia. Karena
juga adanya cardiotoxicity kumulatif, obat dapat digunakan hanya
untuk dua sampai tiga tahun (atau untuk dosis kumulatif 120-140 mg
per m2). Mitoxantrone adalah agen kemoterapi yang harus diresepkan
dan dikelola oleh para perawat kesehatan profesional yang
berpengalaman.
d. Obat baru dan obat lainnya. Natalizumab (Antegren) berada dalam
tahap akhir dari fase III clinical trial dan sedang dikaji oleh FDA.
Dalam uji coba fase II klinis, 33 obat ini mampu menjanjikan dalam
hal mengurangi lesi MRI aktif sebesar 90 persen dan penurunan relaps
MS lebih dari 50 persen. Natalizumab adalah antibodi monoklonal
yang ditujukan terhadap sebuah molekul adhesi VLA-4. Obat ini
diberikan secara intravena sekali sebulan. Meskipun FDA kurang
setuju dan bukti definitif kemanjuran beberapa obat lain yang umum
digunakan pada pasien dengan MS, terdapat sejumlah efek klinis
sederhana pada pemberian intravena IgG, azathioprine, methotrexate,
dan cyclophosphamide, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan
terapi standar.
Para peneliti di Argentina yang mendalami manfaat vitamin D
pada penyakit MS menemukan bahwa Vitamin D tampaknya memiliki
peranan dalam memperbaiki keadaan pasien MS yang terkait juga
dengan sistem imun. Hasil studi ini telah dipublikasi pada jurnal
Neurology Science edisi Desember 2011. Kadar 25(OH) Vitamin D
dan 1,25(OH)(2) Vitamin D yang diukur dengan ELISA secara
bermakna lebih rendah pada pasien Relapsing-Remitting MS
dibandingkan kontrol. Selain itu, kadar pada pasien yang mengalami
relaps juga lebih rendah daripada selama remisi. Sedangkan pada
pasien Primer Pogressive MS menunjukkan nilai serupa dengan

kontrol. Proliferasi dua isolat baru yakni sel T CD4+ dan sel T spesifik
MBP secara bermakna dihambat oleh 1,25(OH)(2)-vitamin D. Secara
keseluruhan/ kolektif, dari temuan ini dikemukakan bahwa 1,25(OH)
(2)-vitamin D berperan dalam homeostasis sel T pada multiple
sklerosis,

sehingga

koreksi

vitamin

pada

keadaan

defisiensi/kekurangan tersebut dapat bermanfaat selama pengobatan

penyakit multiple sklerosis (19).
B. Terapi Non Farmakologi
1. Tingkatkanlah Asupan Vitamin D
Ini sangat penting karena tingkat kebutuhan kita akan vitamin D agar
memiliki kesehatan optimal adalah 50-70 ng/ml. Juga, sering-seringlah
menikmati sinar matahari pagi agar kadar vitamin D tetap mencukupi
kebutuhan tubuh. Anda juga mungkin bisa mengonsumsi suplemen vitamin
D tambahan.
2. Tingkatkan Juga Asupan Lemak Esensial, Baik Yang Hewani Maupun
Nabati
Salah satu bahan nabati yang mengandung cukup banyak lemak omega
3 adalah Noni juice. Asam lemak omega-3 dalam Noni juice dapat
menghambat mediator inflamatori (eicosanoid dan cytokine) di jaringan
periferal dan sel glial.
3. Kurangi Gula, Khususnya Fruktosa, Hingga 25 Sehari Saja
Dengan demikian, pembentukan lemak yang merusak juga bisa
ditekan. Selain itu, gula juga perlu dikurangi karena bisa meningkatkan
kadar asam urat dalam darah yang mengarah pada inflamasi kronis.
4. Kurangi Susu Dan Produk Susu Hasil Pasteurisasi
Menurut penelitian yang dimuat dalam jurnal Neuroepidemiology,
mengonsumsi susu sapi ada kaitannya dengan prevalensi penyakit multiple
sclerosis.
5. Hindari Aspartam Dan Jus Buah Kalengan Atau Botolan Yang
Artifisial
Aspartam dapat dengan cepat dimetabolis menjadi metanol, yang
merupakan neurotoksin. Perbanyak makan makanan nabati yang belum
diolah Hal ini dapat membantu orang yang memiliki penyakit autoimun

yang parah karena bahan organik yang belum diolah mengandung banyak
nutrisi yang diperlukan oleh tubuh untuk meningkatkan kekebalan tubuh.
6. Kontrol Kadar Zat Besi Anda
Kelebihan zat besi dapat merusak endothelium dan merusak DNA.
Maka, gunakanlah tes kadar zat besi yang mudah yaitu tes ferritin, dan
pastikan kadar zat besi Anda berkisar antara 20 dan 80 ng/mg.

IV.

Mekanisme Terapi Farmakologi

1. Mekanisme Kerja Methylprednisoon
Methylprednisolon adalah suatu glukokortikoid sintetik dan diabsorpsi
secara cepat melalui saluran pencernaan. Methylprednisolone bekerja dengan
menduduki reseptor spesifik dalam sitoplasma sel yang responsif. Ikatan
steroid-reseptor ini lalu berikatan dengan DNA yang kemudian mempengaruhi
sintesis berbagai protein. Beberapa efek penting yang timbul akibat ini yaitu
berkurangnya

produksi

prostaglandin

dan

leukotrien,

berkurangnya

degranulasi mast cell, berkurangnya sintesis kolagen dan lain-lain.

Indikasi:
Methylprednisolon diindikasikan untuk :
a. Gangguan endokrin : insufisiensi korteks adrenal.
b. Gangguan rematik : reumatoid artritis, ankylosing spondilitis, epicodylitis,
bursitis, artritis gout akut, osteoartritis pasca trauma.
c. Penyakit kolagen : lupus eritematosus sistemik, dermatomiositis sistemik,
karditis reumatik akut.
d. Penyakit kulit : dermatitis herpetiformis, Stevens-Johnson syndrome,
dermatitis seboreik, dermatitis eksfoliatif, psoriasis.
e. Gangguan alergi : rinitis alergi, dermatitis kontak, dermatitis atopik, asma
bronkial.
f. Penyakit mata, radang mata akut dan kronik : herpes zoster opthalmicus,
keratitis, neuritis optik, iritis, konjungtivitis alergi.
g. Penyakit pada saluran pernafasan.
h. Gangguan hematologik : trombositopenia purpura pada orang dewasa,
anemia

hemolitik

kongenital.

autoimun,

eritoblastopenia,

anemia

hipoplastik

i. Penyakit neoplastik : leukemia pada orang dewasa dan leukemia akut pada
anak-anak.
j. Keadaan edema.
k. Penyakit saluran pencernaan : kolitis ulseratif.
l. Sistem saraf : tuberculous meningitis.
m. Eksaserbasi akut dari multipel sclerosis.
Dosis:
Dosis awal methylprednisolone bervariasi dari 4 48 mg/hari
(tergantung dari jenis dan beratnya penyakit, serta respons penderita). Bila
telah diperoleh efek terapi yang memuaskan, dosis harus diturunkan sampai
dosis efektif minimal untuk pemeliharaan.
Pada penderita yang baru mendapat methylprednisolone selama
beberapa hari, penghentian obat dapat dilakukan secara mendadak. Untuk
penderita yang mendapat methylprednisolone dosis besar selama lebih dari 1
2 minggu, penghentian obat harus dilakukan dengan pengurangan dosis
bertahap dengan tiap beberapa hari.
Dibandingkan
dengan
pemberian

dalam

dosis

terbagi,

methylprednisolone lebih baik diberikan dalam dosis tunggal pada pagi hari
karena cara ini lebih sesuai dengan sekresi fisiologis hormon korteks adrenal.
Untuk penderita yang membutuhkan methylprednisolone dalam jangka
waktu lama (lebih dari 2 minggu), dianjurkan menggunakan cara pemberian
ADT (Alternate Day Therapy). Manfaat pemberian dengan cara ADT ialah
mengurangi kemungkinan terjadinya efek samping berupa supresi sumbu
hipotalamus-hipofisis-korteks

adrenal,cushing

syndrome,

hambatan

pertumbuhan pada anak dan gejala putus obat bila terapi dihentikan.
Rejimen dosis ADT ialah memberikan dosis total methylprednisolone
untuk 2 hari sekaligus dalam 1 dosis (pada pagi hari). Pemberian obat
dilakukan secara berselang seling yaitu hari pertama diberi obat, hari kedua
bebas obat, hari ketiga diberi obat lagi, demikian seterusnya.