BORANG PENYERTAAN

KEJOHANAN PADANG & BALAPAN PERINGKAT SMK INANAM

KALI KE 24, TAHUN 2015
NAMA PASUKAN:

KUNING

KATEGORI :

LA

KELAS:

Nota : Sila tandakan X untuk acara yang disertai. Sila isikan dalam 2 salinan
Jumlah
Acara

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16

K001
K002
K003
K004
K005
K006
K007
K008
K009
K010
K011
K012
K013

AHMAD ANAS AIMAN BIN ROMLI

MOHD MAHATHIR BIN SUMPIN
SULAIMAN BIN JAIMAN
AZMAN BIN MOHD SHUIB
MOHAMAD RAIHAN BIN BASIR
NUR IDZWAN BIN AMRAN
MUHAMAT BIN ABDUL HAKIM
MOHD IMRAN HERWAN GUNTUR
MOHD SHARIF BIN RASHID
PHOEBE RICHMILLER PIUS
MOHD SAKIR BIN ALI
ISMAIL BIN MOKHTAR
MOHD IZWAN BIN SUHAILI

06.07.1999
02.03.1999
05.10.2000
29.04.2000
05.06.1999
08.06.1999
25.05.1999
11.06.2000
19.10.1999
31.12.2000
23.04.2000
12.02.1999
25.01.2000

990706-12-5901
990302-12-5315
001005-12-0701
000429-12-0401
990605-12-5275
990608-12-6185
990525-12-5881
000611-12-0483
991019-12-5445
001231-12-0523
000423-12-0291
990212-12-0473
000125-12-0277

X X

X X

X
X X

X
X

X X

X
X

X
X
X X

R
X

X
X
X

Butir-butir penyertaan ini adalah mengikut syarat-syarat penyertaan

(
)

Pengurus Pasukan
Tarikh:.

URUSAN RASMI
Syarat-syarat Penyertaan telah / tidak dipatuhi

..
(
)
Setiausaha Kejohanan
Tarikh :..

Nota : Sila tandakan * bagi atlit Tingkatan 6 ( Di atas 18 tahun )

Hepta/Penta

M..Lembing

L.Peluru

L.Cakera

L.Tinggi

L.Jauh

L.Kijang

200 m L.P

100 m / 110 L.P

400H

400m LP

4 x 400 m

110H

4 x 100 m

3000/5000m

3/5//10 J.Kaki

800m

1500m

400m

Nama Peserta

No. S.Beranak/
K.P

200m

Bil

Tarikh
Lahir

100m

Acara
No.
Baju

IND

PSK