HCV AKUT

Hepatitis C akut Infeksi Virus: Diagnosa, Patogenesis,

Pengobatan
Florin Alexandru Cruntu1, 2, Loredana Benea2
1) "Carol Davila" Universitas Kedokteran dan Farmasi, dan Penyakit Infeksi Institute "Prof
Dr Matei Bal ". 2)
Penyakit Infeksi Institute "Prof Dr Matei Bal "Bucharest
Abstrak
Diagnosa hepatitis C akut masih sulit. Penyakit
sering asimtomatik dan tidak ada yang spesifik
tes diagnostik. Paling sering, diagnosis didasarkan pada
HCV antibodi anti konversi serum dan, lebih jarang, pada
konversi serum ganda (awalnya HCV-RNA tidak terdeteksi
dengan RT-PCR, konversi kemudian positif dan serum
terhadap antibodi HCV ditentukan oleh EIA dan RIBA
teknik). Evolusi infeksi HCV ditentukan oleh
intensitas respon imun, jenis sitokin yang disekresikan
dan ketekunan dari tanggapan khusus limfosit T HCV.
Pasien mencapai pemberantasan virus menyajikan, kuat awal
dan multi respon limfosit T yang spesifik. Spontan
tingkat pemberantasan virus sangat bervariasi antara 10-60%. Ini
saat ini dianjurkan untuk menunda awal pengobatan selama 2-4
bulan setelah onset dan penundaan ini tidak kompromi
kemungkinan mencapai SVR. Hal ini
perlu mengulang viremia 6 bulan -1 tahun setelah
spontan pemberantasan virus karena kemungkinan virus
replikasi restart.
Saat ini tidak ada perusahaan pedoman mengenai perlakuan
rejimen, pengobatan durasi dan waktu inisiasi nya.
Monoterapi dengan interferon dosis tinggi atau pasak-interferon
selama 6 bulan dianjurkan.
Meskipun kemajuan penting telah dicapai dalam akut
hepatitis C pemahaman, penelitian terus meningkatkan
rejimen pengobatan dan mengklarifikasi mekanisme virus
clearance.
Kata kunci

HCV - hepatitis akut - respon imun - diagnosis, pengobatan

Pengantar
Sejak tahun 1970, ketika non-A non-B virus hepatitis pertama kali dikenal, sampai 90-an,
ketika Houghton et al berhasil mengkloning HCV, interpretasi yang berbeda tentang
evolusi dan prognosis infeksi HCV ada. Awalnya, hepatitis non-A non-B dianggap oleh
mayoritas peneliti sebagai kelainan asimtomatik dengan ringan konsekuensi atau bahkan
aminotransferase tidak spesifik elevasi. Calon tindak lanjut dari pasien ini mengungkapkan
bahwa sekitar 20% dari mereka mengembangkan sirosis. Setelah HCV struktur diidentifikasi
dan sensitif anti HCV tes deteksi antibodi dikembangkan, menjadi mungkin untuk
mengimplementasikan baru retrospektif - calon HCV metodologi penelitian. Ini
memungkinkan pengujian serum dari pasien yang terinfeksi, beberapa dekade yang lalu
disimpan, diikuti oleh kontrol dan evaluasi ulang dari pasien tersebut. Retrospektifstudi prospektif menghasilkan informasi yang berguna tentang evolusi alami infeksi HCV.
Salah satu yang pertama pengamatan dari studi ini adalah bahwa spontan
tingkat pemberantasan virus (sekitar 25%) setelah infeksi HCV akut
lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya (1). Menurut
beberapa penulis (2,3), spontan tingkat konversi serum
pada anak-anak dan orang dewasa yang dipilih mungkin setinggi 45% dan
55%, masing-masing. Temuan penting lainnya dari
retrospektif - studi prospektif adalah bahwa kejadian
sirosis setelah 20 tahun lebih rendah dari 15% (kadang-kadang bahkan
lebih rendah dari 5%) dan bahwa ada perbedaan minimal dalam
tingkat kematian antara pasien terinfeksi HCV dan tidak terinfeksi
mata pelajaran di 20 tahun. Studi ideal alam
riwayat infeksi HCV harus memiliki infeksi didefinisikan dengan baik
onset saat, satu sumber infeksi, sejumlah besar
pasien disertakan, dengan calon, lengkap dan panjang
panjang tindak lanjut. Penelitian semacam ini sulit untuk mengatur karena
infeksi HCV akut jarang didiagnosis dan epidemi dengan
sumber dikenal adalah tidak biasa di masa sekarang (1).
Epidemiologi
Epidemiologi infeksi HCV akut telah secara signifikan
berubah sejak diperkenalkannya skrining HCV dalam darah
Fl.A. Cruntu
Infect.Dis.Inst. "Prof.dr.Matei Bal "
Str.Grozovici no.1
Bucharest, Rumania
E-mail: florinc01@xnet.ro
250 Cruntu dan Benea
bank-bank. Di negara-negara industri, penurunan dramatis
pasca transfusi infeksi telah direkam risiko, residual
berada di sekitar 1 / 127, 000 donor darah (4). Sebagai hasilnya,

sebagian besar kasus dalam praktek klinis saat ini disebabkan

dengan menggunakan obat intravena dan banyak jarang oleh nonparenteral
paparan kontak (seksual atau medis dan kosmetik
prosedur) (5) dan perinatal transmisi (1). Diperkirakan
bahwa di Amerika, lebih dari 60% infeksi HCV baru
disebabkan oleh penggunaan narkoba suntikan.
Diagnosa
Ada sejumlah penyebab yang mendiagnosis akut
Infeksi HCV masih bermasalah. Pertama-tama, ada tidak spesifik
tes diagnostik, dan saat ini digunakan penanda serum
tidak dapat membedakan antara infeksi akut dan
eksaserbasi infeksi HCV kronis (5,6). Anti HCV
Tekad IgM tidak terbukti berguna untuk mendiagnosa
infeksi HCV akut karena antibodi ini dapat hadir
- Dalam konsentrasi yang sama - baik secara akut dan kronis
Infeksi (7). Infeksi HCV akut tidak dapat didiagnosis
berdasarkan tanda-tanda klinis saja, karena infeksi sering
tanpa gejala atau dengan non-spesifik rendah intensitas tanda dan
jarang diakui berdasarkan kriteria tersebut.
Pengecualian adalah diagnosis awal hepatitis C akut
infeksi virus melalui pemeriksaan yang sistematis dalam
pasien tanpa gejala terkena faktor risiko yang diketahui (8).
Saat ini, diagnosis infeksi virus hepatitis C didasarkan
didokumentasikan antibodi HCV pada serum anti konversi (9).
Sebagian kecil infeksi HCV akut (dan kronis
Infeksi juga) adalah serum negatif seperti yang ditentukan oleh
ELISA (Enzyme Linked Immuno Assay sorben). Hal ini dapat
terjadi pada pasien dengan gangguan imunitas, yang tidak dapat
menghasilkan tingkat antibodi HCV terdeteksi anti atau di
produksi antibodi yang tertunda. Situasi lain adalah
virus clearance, yang dapat terjadi tanpa adanya antibodi
produksi atau dapat dikaitkan dengan kerugian yang cepat dari mereka
(10). Dalam kasus ini, infeksi HCV akut harus dikonfirmasi
menggunakan RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain
reaksi). ARN HCV penilaian juga harus dilakukan jika anti
Antibodi HCV tidak terdeteksi namun ada kecurigaan yang tinggi
infeksi (7).
HCV-RNA deteksi dengan metode yang masuk akal ketika anti
Tes antibodi HCV negatif, menyarankan C akut
infeksi virus, terutama bila diikuti oleh anti HCV
serum konversi (4,11).
Sebagai pengujian kadar virus mahal dan
tidak sensitif maupun spesifik untuk diagnosis infeksi akut,
tidak digunakan sebagai tes skrining, terutama di daerah dengan

prevalensi infeksi rendah (7).

Karakteristik unik dari infeksi HCV akut, mungkin
disebabkan oleh kemungkinan pembersihan spontan, adalah
'Variabilitas' HCV-RNA level, yang dapat pergi dari beberapa
ratusan IU untuk lebih dari 1.000 000 IU / ml, tingkat yang sangat rendah
yang sering ditemui. Beberapa pasien bahkan mungkin memiliki
negatif beberapa tes PCR. Fluktuasi besar ini HCVRNA
tingkat dapat digunakan untuk membedakan antara akut dan
infeksi kronis, dalam kasus terakhir, HCV-RNA tingkat yang
sangat stabil dan tidak berubah dengan lebih dari 1log dalam
diberikan pasien (6).
HCV-RNA berulang penilaian adalah wajib karena
dengan fakta bahwa pada infeksi akut, yang berkembang menjadi kronis
infeksi, mungkin ada periode bulan atau tahun di mana
tingkat aminotransferase normal (atau mendekati normal
nilai-nilai) dan penanda langsung infeksi HCV (kualitatif atau
kuantitatif penentuan HCV-RNA dan antigen inti)
dapat berfluktuasi di bawah batas deteksi. Dilakukan dengan menggunakan
metode yang sensitif (TMA = transkripsi dimediasi
amplifikasi), penilaian ini dapat menghilangkan palsu
saran penyembuhan ketika, dalam kenyataannya, pasien berkembang
infeksi kronis. Menggunakan antigen inti dalam kasus ini adalah
bukan karena sensitivitas yang lebih rendah dibandingkan dengan yang direkomendasikan
deteksi asam nukleat tes berdasarkan TMA (4).
Sebuah tes lain yang berguna dalam mendiagnosis dan pemantauan
pasien dengan infeksi HCV adalah penentuan antigen inti.
Ini adalah salah satu yang terbaik 'dilestarikan' produk dari genom virus
dan sebenarnya itu adalah capside HCV, dibentuk oleh protein inti
polimerisasi. Menggunakan teknik AMDAL, dapat dideteksi
dan diukur dalam serum. Antigen inti tingkat (dalam pg / ml)
berkorelasi dengan tingkat HCV-RNA dan diperkirakan bahwa 1 pg /
antigen inti ml setara dengan 8.000 IU / ml HCV-RNA,
dengan variasi kecil antara pasien. Arus versi
tes AMDAL untuk antigen inti tidak mendeteksi ketika HCVRNA
berada di bawah 20.000 ml IU /, yang membatasi penggunaannya dalam praktek
(11).
Menggunakan penentuan antigen inti sebagai penanda pengganti
replikasi HCV didasarkan pada kenyataan bahwa, sebelum serum
konversi, antigen inti dapat dideteksi 1-2 hari kemudian
dari HCV-RNA, setelah itu, antigen inti dan HCV-RNA
kinetika adalah paralel.
Meskipun beberapa studi awal menunjukkan yang baik
korelasi antara tingkat serum HCV RNA dan inti
baik di tingkat antigen tidak diobati dan pada pasien yang diobati dengan

interferon atau pada pasien dengan infeksi akut, studi lebih lanjut
diperlukan untuk menetapkan peran antigen inti dalam
diagnosis dan pemantauan pasien yang terinfeksi HCV (11,12).
Pada pasien dengan kecurigaan infeksi HCV akut
tanpa konversi serum didokumentasikan, beberapa penulis (9)
menyarankan penentuan bersambung anti antibodi tingkat HCV;
untuk mendeteksi antibodi anti HCV, 3 generasi tes ELISA
telah digunakan dan kehadiran mereka telah didokumentasikan
oleh S / CO rasio (sinyal / dipotong), kehadiran antibodi
khusus untuk beberapa protein HCV telah juga ditentukan
menggunakan RIBA (Assay imunoblot rekombinan) tes. Menggunakan
sebagai kontrol, pasien dengan infeksi HCV kronis dengan akut
eksaserbasi, penulis menyimpulkan bahwa dalam HCV akut
infeksi, anti HCV antibodi tingkat (S / CO rasio) menjadi
lebih tinggi dan pola RIBA tertentu muncul (konversi serum
dari negatif / ditentukan dengan tes positif).
Meskipun jarang ditemui dalam praktek klinis,
didokumentasikan anti HCV konversi serum di hadapan
tes HCV-RNA positif dan peningkatan aminotransferase
tingkat adalah standar emas untuk diagnosis (4).
Setelah paparan, HCV-RNA menjadi terdeteksi dalam serum
Hepatitis C akut infeksi virus 251
setelah 7-14 hari, diikuti oleh elevasi aminotransferase dan
kemudian (setelah 4-10 minggu) dengan kehadiran antibodi '(4).
Patogenesis
Respon kekebalan tubuh memiliki peran unik dalam patogenesis
hepatitis virus karena memberikan kontribusi baik untuk virus
pengendalian infeksi dan penyembuhan serta dalam mengembangkan kronis
infeksi dan sirosis hati. HCV non-sitopatik
hepatotrop virus yang menyebabkan penyakit hati akut atau kronis
dan berinteraksi dalam cara yang kompleks dengan sistem kekebalan tubuh
(13).
Respon imun (bawaan dan adaptif) mewakili
baris pertama pertahanan terhadap replikasi virus; pada bagian,
HCV memiliki mekanisme yang kompleks untuk menghindari ini kekebalan
respon (14).
Interaksi antara respon imun host HCV dan
dalam minggu-minggu pertama setelah paparan secara substansial dapat mempengaruhi
evolusi berikutnya dan prognosis infeksi
(15).
Satu-ke-dua minggu setelah paparan, HCV-RNA dapat
terdeteksi dalam serum dan dengan cepat bereplikasi, mencapai serum
tingkat sekitar 106 kopi / ml (10,15). Namun, imunologi
studi menunjukkan keterlambatan imun adaptif selular

respon dari 1-2 bulan (15) dan respon humoral dari

2-3 bulan (13). Pengamatan ini menyebabkan hipotesis
HCV yang berhasil melampaui respon imun adaptif.
Hipotesis ini didukung oleh kelangkaan gejala
C infeksi virus, seperti yang kita tahu bahwa tanda-tanda klinis dan
terutama sakit kuning disebabkan oleh cedera hati dimediasi oleh
Limfosit T (13).
Pengamatan lain adalah bahwa pada infeksi HCV,
respon imun adaptif tampaknya mengabaikan virus signifikan
tingkat untuk beberapa minggu sementara di infeksi HBV keterbatasan
Kadar antigen HBV (pada tahap awal infeksi) tampaknya
bertanggung jawab untuk menunda respon imun adaptif
(15).
Setelah minggu pertama dari paparan, awal (cepat)
puncak replikasi virus diikuti oleh periode 4-6 minggu
selama HCV-RNA dapat sedikit meningkatkan atau tetap stabil,
dalam ketiadaan B HCV spesifik dan limfosit T dan
peradangan hati induksi (10,15).
Tingkat aminotransferase serum mulai meningkat 2-8 minggu
setelah paparan, dan pada 8-12 minggu, ketika mereka mencapai tingkat
nilai maksimum, HCV-RNA tingkat berkurang.
Anti HCV antibodi kehadiran adalah variabel, menjadi
terdeteksi pada saat puncak aminotransferase, kemudian atau
tidak sama sekali.
Pemberantasan virus dapat terjadi sebelum humoral terukur
respon atau bahkan dalam ketiadaan, karena itu, ada kecil
proporsi pasien yang dapat memiliki tes EIA negatif
terhadap antibodi HCV anti selama fase akut dan menyembuhkan
tanpa mengembangkan penanda serologis terdeteksi
infeksi (6).
Lebih sering, tingkat antibodi 'jatuh dalam waktu setelah
pembersihan virus dan bahkan mungkin menghilang 10-20 tahun
setelah penyembuhan; situasi ini ditemui pada pasien 7-40%
dengan pembersihan spontan, dan mereka tidak memiliki serologis
penanda infeksi sebelumnya (6,10).
Viral izin dari hati dan mungkin dari yang lain
kolam membutuhkan waktu lebih dari pembersihan serum - hipotesis
ditopang oleh viremia kekambuhan setelah beberapa bulan
nilai tidak terdeteksi.
Pada saat ini, ada perdebatan apakah HCV
akhirnya benar-benar diberantas (13).
Respon imun bawaan
Mekanisme pertama pertahanan host melawan HCV
infeksi diwakili oleh respon imun bawaan.

Ini terdiri dari sekresi endogen interferon dan

NK (natural killer) sel.
Penelitian terhadap hewan menunjukkan bahwa HCV menyebabkan perubahan awal
dalam ekspresi gen beberapa hepatocytic, terutama
pada mereka terkait dengan respon terhadap interferon tipe 1 (2'-5 '
oligoadenylate sintetase, double stranded RNA
protein kinase bergantung (PKR) dan protein Mx) (6).
Dalam fase akut infeksi HCV, interferon 1 ekspresi
adalah salah satu manifestasi awal imun bawaan
respon.
Interferon tipe 1 ( dan) merupakan baris pertama dari
pertahanan tuan rumah melawan infeksi dan memiliki antivirus dan
immunomodulation efek (15).
Mekanisme aksi dari jenis interferon 1 meliputi:
1. bawah regulasi sintesis protein yang terinfeksi
sel dengan menginduksi protein kinase seluler;
2. meningkatkan ekspresi histokompatibilitas utama
(MHC) gen pada sel-sel antigen presentasi dan target
sel-sel;
3. penghambatan replikasi virus dengan mengaktifkan protein Mx
atau 2'-5 'oligoadenylate sintetase;
4. membuat peraturan dari pembunuh alami (NK) sel, sel dendritik
(DC) dan limfosit CD8 kegiatan;
5. induksi kematian sel oleh molekul-molekul mengaktifkan
yang terlibat dalam apoptosis.
Meskipun masuk akal untuk HCV interferon in vitro, terakhir
Data menunjukkan bahwa virus telah mengembangkan berbagai strategi
mengganggu aktivitas antivirus dengan interferon. Jadi,
HCV dapat mengurangi produksi interferon intraselular
oleh efek penghambatan dari beberapa protein non struktural (NS3NS4A, NS5A) dengan beberapa faktor mengatur interferon
produksi. Protein dari amplop virus (E2) dan juga NS5A
menghambat aktivitas RNA beruntai ganda tergantung
protein kinase (PKR) in vitro, yang merupakan salah satu antivirus
protein dirangsang oleh interferon (14). Konsekuensi dari
intervensi ini adalah bahwa produksi awal interferon
tipe 1 dapat memperlambat turun tapi tidak menghalangi replikasi virus
(15). Penjelasan lain mungkin bahwa meskipun HCV menginduksi
efisien sekresi interferon awal, relatif tahan
tindakan nya (6).
Protein virus juga mempengaruhi aktivitas sel NK.
Dengan demikian, protein dari HCV amplop mengikat ke permukaan
Sel NK memblokir aktivasi mereka, sekresi sitokin dan
Aktivitas sitotoksik (14).

252 Cruntu dan Benea

Dalam studi in vitro menunjukkan bahwa sel-sel NK dari pasien dengan
Infeksi HCV (tetapi bukan dari individu sehat) memiliki
rendah kapasitas untuk mengaktifkan sel-sel dendritik (13).
Dendritic sel dan peran mereka dalam mengendalikan
infeksi virus
Sel dendritik merupakan populasi heterogen
antigen sel presentasi, bermain peran penting dalam
antivirus kekebalan. Mereka terhubung bawaan dan adaptif
respon imun. Sinyal dari sistem kekebalan tubuh bawaan
(Produksi interferon, tipe 1 interaksi dengan sel NK)
menentukan pematangan sel dendritik. Ini adalah
penting untuk meluncurkan respon imun spesifik antigen.
Peran sel dendritik adalah untuk menyajikan antigen untuk
CD4 dan CD8 limfosit (14).
Setelah menyadari stimulasi oleh sel dendritik matang,
CD8 (dan juga CD4) limfosit T berproliferasi intens
(15).
Respon imun adaptif
Respon imun seluler
Saat ini, secara umum diterima bahwa intensitas dan
kegigihan tanggapan khusus T limfosit sebagai HCV
serta profil sitokin disekresi menentukan evolusi
infeksi HCV.
Telah ditunjukkan bahwa awal, kuat, poliklonal
dan multi spesifik (terhadap epitop virus beberapa) respon
dari CD4 dan CD8 limfosit T adalah berkorelasi dengan virus
bersihan (6,7,16).
Profil sitokin yang disekresikan juga dapat mempengaruhi
evolusi infeksi HCV. Th1 sitokin menstimulasi
sitotoksik CD8 limfosit Th2 sitokin menstimulasi sementara
produksi antibodi. Dengan demikian, sekresi sitokin Th1
respon telah dikaitkan dengan penyembuhan setelah akut
infeksi (4,17).
Jika respon imun terlambat, kurang efisien (lebih rendah
intensitas), angka yang lebih rendah terhadap epitop virus dan tidak
tidak bertahan untuk jangka waktu yang cukup, infeksi HCV cenderung
menjadi kronis. Juga, pasien mengembangkan infeksi kronis
memiliki sekresi sitokin Th2 (6,7).
Data mengenai kegigihan respons limfosit T
setelah infeksi akut adalah kontroversial dan menunjukkan bahwa sementara
Respon limfosit T CD4 berlanjut beberapa tahun setelah
infeksi akut, T CD8 memudar respon limfosit dalam waktu
(14).

Saat ini, tidak ada penjelasan mengapa beberapa tanggapan

lebih efisien daripada yang lain dan jika HCV kegigihan adalah
bertanggung jawab untuk mengurangi respons limfosit T atau wakil
versa (10).
Respon kekebalan humoral
Antibodi HCV tertentu menjadi terdeteksi dalam serum setelah
timbulnya respon imun seluler dan aminotransferase
elevasi (6).
Yang terdeteksi dalam serum antibodi pertama, HCV tertentu,
adalah mereka yang menargetkan daerah NS3 (anti c-33 antibodi) dan
inti (22c anti atau antibodi anti capside). Kemudian, wilayah NS4
antibodi spesifik dan mereka ditujukan terhadap amplop
protein (E1 dan E2) muncul (7).
Tidak seperti infeksi HBV, di mana antigen permukaan spesifik
antibodi memiliki kapasitas netralisasi, pada infeksi HCV
Peran pelindung anti antibodi HCV belum terbukti.
Selanjutnya, pada pasien yang terinfeksi HCV, spesifik
antibodi penampilan variabel: antibodi awal setelah
paparan tidak muncul seperti pada infeksi HVB, di mana HBc
Antibodi IgM penampilan adalah penanda infeksi baru
dan, dalam beberapa kasus infeksi HCV, antibodi spesifik
mungkin tidak muncul sama sekali.
Ada perbedaan penting lainnya mengenai
respon kekebalan tubuh antara HCV dan infeksi HBV: anti HCV
antibodi tingkat lebih rendah dari tingkat antibodi HVB oleh
minimal 2 log dan profil antibodi anti HCV

sempit dibandingkan pada infeksi HVB. Juga, anti HCV

antibodi tidak bertahan selama sisa hidup, menghilang
pada 10-20 tahun setelah penyembuhan.
Menarik pengamatan tentang peran kekebalan
respon telah dibuat dengan mengevaluasi hepatitis C
evolusi pada pasien dengan defisit dalam respon antibodi.
Meskipun sejumlah studi terbatas, spontan
resolusi telah dicatat pada anak yang terinfeksi HCV dengan
agammaglobulinemia, yang menunjukkan bahwa mengendalikan
Infeksi HCV adalah mungkin terlepas dari antibodi
respon (7).
Saat ini, mekanisme HCV ketekunan, meskipun

antibodi spesifik dan respon imun selular

terjadinya, masih belum sepenuhnya diketahui.
Viral pemberantasan, kekambuhan virus
Meskipun mayoritas peneliti menganggap bahwa
pasien sembuh setelah hepatitis C akut mencapai viral
pemberantasan, serangkaian tulisan terbaru (18) berpendapat ini
konsep. Menggunakan tes PCR, urutan RNA telah
diidentifikasi dalam serum dan / atau monosit dari darah perifer
dari beberapa pasien pada 5 tahun sejak penyembuhan spontan
hepatitis akut. Pada pasien ini, negatif rantai HCVRNA
telah diidentifikasi dalam sebagian besar perifer
monosit, menunjukkan bahwa perantara replikatif
bentuk HCV dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah jelas
penyembuhan. Data serupa telah diperoleh dari pasien dengan
berkelanjutan tanggapan virologi setelah pengobatan antivirus.
Meskipun konfirmasi lebih lanjut diperlukan, data ini telah
implikasi klinis utama, terutama pada pasien sembuh dalam
HCV yang bisa mengaktifkan kembali jika mereka akan menerima kekebalan tubuh
penekan pengobatan - seperti dalam okultisme infeksi HVB (4).
Aspek penting lainnya adalah diwakili oleh kekambuhan
viremia diamati pada pasien yang HCV-RNA tes
telah negatif selama 4 bulan setelah aminotransferase
normalisasi. Karena hilangnya CD4 T spesifik
respon limfosit didahului kekambuhan HCV, ini
pengamatan menunjukkan bahwa HCV dikendalikan namun tidak
benar-benar diberantas di bulan pertama setelah (klinis)
penyembuhan hepatitis akut (13).
Mekanisme melarikan diri virus
Tidak seperti HBV, HCV menyebabkan infeksi kronis di mayoritas
kasus. Persis mekanisme yang lolos HCV
dari respon imun belum sepenuhnya dijelaskan.
Salah satu mekanisme yang paling penting dari escape
diwakili oleh mutasi pada urutan virus. Ada 6
Genotipe HCV yang saat ini dikenal (dan subtipe virus banyak)
dan dalam host yang diberikan HCV dapat ditemukan sebagai "campuran" dari
urutan dengan struktur serupa, quasispecies bernama.
Keberadaan dan sifat quasispecies yang
dianggap mekanisme melarikan diri HCV dari kekebalan
respon. Sifat quasispecies, replikasi tinggi
tingkat dan kurangnya kapasitas bukti membaca HCV
polimerase, memberikan kontribusi pada diversifikasi cepat dari virus
populasi. Penundaan jelas dalam timbulnya adaptif
respon imun seluler dan humoral memfasilitasi ini

proses, dengan demikian, mutan lolos kekebalan tubuh dapat dengan cepat
dipilih dari populasi pra-ada quasispecies saat
respon imun adaptif tidak muncul (13).
Mutan lolos HCV mempengaruhi respon imun selular
pada beberapa tingkatan: antigen pengolahan, mengikat MHC dan
stimulasi reseptor limfosit T.
Bahkan jika HCV mutan tidak mewakili dominan
urutan virus, masih dapat berkontribusi pada regulasi bawah
limfosit T respon terhadap virus liar.
Studi yang mengikuti evolusi quasispecies di
pasien pasca transfusi akut hepatitis C menyimpulkan
bahwa resolusi spontan infeksi dikaitkan
dengan keragaman genetik sempit varian virus sementara
pasien mengembangkan hepatitis kronis disajikan ditandai
keragaman genetik (19). Dengan demikian dinamika populasi, pada awal
tahap infeksi HCV yang lebih baik dapat memprediksi jika infeksi
akan diri sendiri yang terbatas atau akan menjadi infeksi kronis.
Respon imun humoral memberikan tekanan selektif
pada populasi virus menyebabkan peningkatan kompleksitas dan
keragaman quasispecies, melarikan diri dari kekebalan tubuh yang memungkinkan
kontrol dan HCV ketekunan. Hipotesis ini didukung
oleh pengamatan di kronis pasien yang terinfeksi HCV dengan
kekurangan utama immune globulin, dimana jumlah
mutasi di daerah hiper HVR1 variabel secara signifikan
lebih rendah, dibandingkan dengan pasien yang kompeten kekebalan tubuh.
Mekanisme lain untuk melarikan diri kekebalan diusulkan,
berimplikasi protein virus. Modulator kekebalan pengaruh dari beberapa
HCV protein pada sel-sel sistem kekebalan tubuh (bawaan dan
adaptif) tidak sepenuhnya dipahami tetapi telah
menunjukkan bahwa protein inti mempengaruhi limfosit T baik
diferensiasi dan fungsi efektif mereka.
HCV inti protein (urutan tertentu dalam struktur mereka)
berikatan dengan reseptor komplemen pada makrofag dan
Limfosit T permukaan, menyebabkan penurunan IL12
(Interleukin 12) produksi oleh makrofag dan T mengurangi
limfosit proliferasi, IL2 dan interferon produksi
oleh yang kedua. Mengurangi sekresi menentukan IL2 tidak lengkap
pematangan dan diferensiasi limfosit spesifik (20).
Protein HCV juga dapat mempengaruhi fungsi dendritik
sel, mengurangi sekresi sitokin mereka (terutama interferon
tipe 1 dan 2 dan IL12) dan diferensiasi mereka (20).
Protein non struktural HCV (NS5A) menginduksi pro
ekspresi sitokin inflamasi (IL8) terkait dengan
penghambatan tindakan interferon baik in vitro dan in vivo (21).

Efek-efek dari protein HCV pada respon kekebalan tubuh

merupakan mekanisme yang mungkin ketekunan virus dan, sebagai
Akibatnya, penyakit hati kronis (4).
Evolusi infeksi dengan terapi antivirus
Studi kinetika menunjukkan bahwa virus selama perawatan
infeksi HCV kedua mekanisme aksi interferon
- Penghambatan replikasi virus dan kekebalan modulasi
efek - terlibat dalam mencapai pemberantasan virus.
Pada tahap pertama, yang berlangsung 1-2 hari, ditandai penurunan
HCV-RNA dicatat, karena efek antivirus dari interferon
yang menghilangkan beredar virion. Pada fase kedua,
dari hari kedua untuk 14-28 hari, kecil variasi HCVRNA
dalam serum dicatat; fase ini menandai debut
virus clearance dari hepatosit yang terinfeksi. Pada tahap ketiga,
HCV-RNA tingkat penurunan lagi, tapi dengan tingkat yang lebih kecil
dibandingkan dengan tahap pertama. Hal ini saat ini dianggap bahwa
fase terakhir terdiri dari pemulihan kekebalan selular
respon yang menyebabkan pemberantasan virus dari hepatosit
(22-24).
Studi kinetika virus mengungkapkan informasi penting
tentang respon imun selama pengobatan interferon.
Dengan demikian, telah dicatat bahwa HCV tertentu limfosit T CD4
respon meningkat secara signifikan selama terapi antivirus,
tidak seperti yang limfosit T CD8 yang menunjukkan minim
perubahan. Beberapa penulis mempertahankan keberadaan
hubungan antara pemulihan limfosit CD4
respon dan virologi respon terhadap pengobatan (25,26). Ini
pemulihan CD4 limfosit T spesifik respon selama
pengobatan antivirus - juga melihat di kronik HVB dan HIV
infeksi - mungkin karena pengurangan supresor yang
viremia efek tinggi pada limfosit T yang terkait dengan
redistribusi limfosit T CD4 dari inflamasi
situs ke dalam aliran darah.
Seperti ditunjukkan sebelumnya, respon kekebalan yang kuat dari
CD4 T dan limfosit T sitotoksik dikaitkan dengan
spontan virus clearance.
Namun demikian, respons limfosit T CD4 selama
pengobatan antivirus berbeda pada hepatitis kronis dari diri
penyakit akut terbatas. Pada hepatitis kronis, respon dari
sel-sel berkurang dan bervariasi dan biasanya tidak
bertahan dalam waktu (27).
Di sisi lain, beberapa penulis (28) mempertimbangkan bahwa ada
ada respon jangka panjang dari limfosit T CD4 terhadap
HCV pada pasien dengan hepatitis C akut di antaranya virus

izin telah dicapai setelah terapi interferon. Mereka

juga menganggap bahwa limfosit CD8 lebih penting, menunjukkan bahwa tingkat mereka
berkorelasi dengan pemberantasan virus dan dengan evolusi infeksi HCV akut. Kegigihan
limfosit T CD4 sangat penting untuk mencapai negativeness HCV-RNA tahan lama dan untuk
perlindungan terhadap infeksi HCV sekunder. 254 Cruntu dan Benea Limfosit T CD8,
terutama memori tertentu CD8 Limfosit T, memainkan peran protektif terhadap persisten
Infeksi HCV dalam kasus paparan ulang virus. Selanjutnya, data yang lebih dan lebih
mempertahankan hipotesis spesifik HCV limfosit T CD8 induksi setelah interferon terapi
(28). Sebagai kesimpulan, HCV 'pemogokan' terapi interferon oleh dua mekanisme yang
berbeda: melanggar interferon relatif perlawanan dari virus dan restorasi parsial antivirus
respon imun seluler (27). Gambar 1 Kursus akut, menyelesaikan hepatitis C (18). Gbr.2
Kursus hepatitis C akut yang berkembang menjadi infeksi kronis (18). Evolusi alami infeksi
HCV akut Seperti yang telah kita ditunjukkan di atas evolusi, alami akut Infeksi HCV adalah
variabel. Hal ini dapat berkembang untuk spontan virus bersihan (Gambar 1) atau menjadi
infeksi kronis (Gbr.2). Infeksi akut sering asimtomatik dan kegagalan hati fulminan sangat
jarang. Ini berkembang menjadi kronis hepatitis pada 50-84% kasus - variasi ini sedang
sebagian dijelaskan oleh pola penularan HCV, faktor virus dan kapasitas host untuk memulai
imun seluler yang kuat respon untuk menghilangkan virus (29).
Pengobatan
Mengenai pengobatan hepatitis C akut, ada saat ini lebih pertanyaan daripada jawaban: mana
pasien harus diobati (simtomatik atau asimtomatik), apa yang saat optimal untuk memulai
pengobatan (segera atau setelah sementara untuk memungkinkan pembersihan spontan), apa
pengobatan rejimen harus digunakan dan untuk berapa lama (30). Selain kesulitan yang
timbul dari evolusi variabel infeksi dari satu orang ke orang lain, studi antivirus pengobatan
hepatitis C akut memiliki beberapa batasan: sejumlah kecil dari pasien termasuk populasi,
heterogen dan berbeda rejimen terapeutik dan definisi dari respon yang efisien (31).
Meskipun kesulitan-kesulitan ini, beberapa yang penting observasi muncul dari studi tersebut.
Salah satu kesimpulan mengacu pada post exposure profilaksis pengobatan. Karena tingkat
infektivitas rendah HCV (risiko penularan parenteral setelah jarum kecelakaan tusukan
menjadi sekitar 3%) (32), angka tinggi yang berhasil pengobatan pada hepatitis akut dan
hepatitis memperlambat perkembangan C, saat ini tidak ada data untuk membenarkan
profilaksis (pasca paparan) administrasi interferon (8,29). Pengamatan lain yang penting
mengacu pada keterlambatan pengobatan inisiasi karena 15-20% pasien dengan akut
Hepatitis C mencapai pemberantasan virus permanen spontan, yang menunjukkan bahwa
HCV dapat dikontrol oleh intervensi dari mekanisme kekebalan tubuh (27). Hal ini dianggap
bahwa jangka waktu 12 minggu dari onset klinis sebelum memulai terapi antivirus sudah
cukup untuk memungkinkan spontan virus bersihan (32). Selanjutnya, analisis-meta barubaru ini menegaskan bahwa menunda pengobatan 2-3 bulan setelah penetapan Diagnosis
tidak membahayakan laju berkelanjutan virologi respon (6). Meskipun kemajuan penting
telah dibuat dalam akut pengobatan hepatitis C, saat ini tidak ada pedoman perusahaan
tentang rejimen pengobatan yang optimal, lamanya terapi dan waktu inisiasi pengobatan.
Tampaknya bergaul ribavirin dengan interferon pengobatan tidak meningkatkan tingkat
tanggapan virologi dan perusahaan reaksi merugikan yang penting (30). Beberapa penulis
(34) menunjukkan bahwa induksi awal dengan dosis tinggi interferon menyebabkan angka

respon lebih tinggi (90 - 100%) dibandingkan dengan regimen terapi yang menggunakan
interferon 3 kali seminggu. Rejimen digunakan termasuk standar 2b interferon 5MU setiap
hari selama 4 minggu diikuti dengan dosis 5 MU 3 kali / minggu selama 20 minggu (30).
Jepang penulis mengusulkan pengobatan jangka pendek (4 minggu) dengan interferon im 6
MU setiap hari, dimulai pada fase awal infeksi HCV akut (35). Regimen ini menghasilkan
tingkat tinggi (87%) dari berkelanjutan virologi respon. Ada sejumlah studi terbaru yang
menunjukkan bahwa monoterapi dengan pegylated interferon (1,5 ug / kg) untuk 24 minggu
memiliki khasiat yang sama seperti pengobatan interferon standar, mencapai tingkat
tanggapan yang bertahan sekitar 95% (20,26,28,40). Meskipun tidak ada faktor prediktif
didefinisikan dengan baik untuk mengevaluasi perkembangan dari akut infeksi kronis,
Sebagian besar penulis sepakat bahwa pasien icteric memiliki menguntungkan evolusi
dibandingkan dengan pasien tanpa gejala, dengan tinggi kemungkinan mencapai
pemberantasan virus secara spontan (29,30). Beberapa penulis menganggap bahwa jenis
kelamin perempuan berhubungan dengan tinggi tingkat pemberantasan virus (40% pada
wanita dibandingkan dengan 19% pada pria) (36). Telah diamati bahwa pengurangan
keragaman genetik HCV quasispecies mengarah ke homogen virus populasi, yang merupakan
karakteristik suatu berhubungan baik dengan pemberantasan virus secara spontan dan dengan
yang diperoleh pada pasien dengan SVR terhadap interferon (19,37). Prognosis Untuk
mengevaluasi prognosis jangka panjang pada pasien dengan akut hepatitis C, periode 6 bulan
follow-up yang diperlukan setelah spontan virus clearance. Setidaknya ada dua alasan untuk
rekomendasi ini: satu adalah memulai kembali replikasi virus yang dapat terjadi dalam 6
bulan pertama setelah spontan pemberantasan virus, dikaitkan dengan kegagalan proliferasi
HCV limfosit T CD4 khusus (dihadapi dalam virus bersihan tahap) (38). Alasan kedua adalah
bahwa di banyak pasien dengan hepatitis C akut, negativation transien HCV-RNA selama
pemulihan setelah fase akut telah dicatat, tanpa ada kaitannya dengan evolusi terhadap negara
kronis (31). Untuk alasan ini, saat ini direkomendasikan untuk mengulang HCV-RNA
penentuan dalam tahap tindak lanjut. Meskipun ada kontroversi tentang prognosis faktor,
pasien gejala dan penyakit kuning berkembang kronis jauh lebih jarang daripada yang tanpa
gejala penyakit. Baik faktor prognostik meliputi aminotransferase monophasic pola dan
besarnya puncak mereka selama penyakit akut (Yang lebih tinggi ini adalah, semakin rendah
probabilitas ketekunan). Usia dan jenis kelamin tampaknya mempengaruhi tingkat evolusi
negara kronis, pasien yang lebih muda dan wanita yang lebih rendah tarif (10). Sumber
infeksi dan skala pengaruh paparan tingkat evolusi ke negara kronis, hepatitis pasca transfusi
memiliki risiko tertinggi. Ras tampaknya menjadi penting juga, hitam orang memiliki tingkat
evolusi yang lebih tinggi sampai kronis negara daripada Kaukasia dan Hispanik (10). Antara
faktor prognostik yang tidak menguntungkan, yang paling penting adalah konsumsi alkohol
berlebih dan seiring HBV dan HIV Infeksi (12). Rekomendasi dan kesimpulan Mengingat
modifikasi infeksi HCV epidemiologi, baru Infeksi HCV di negara maju terjadi pada individu
yang secara sukarela mengekspos diri dengan berbagi jarum untuk obat intravena
administrasi. Jadi pencegahan, masa depan infeksi HCV menjadi lebih dari sebuah sosial
daripada medis masalah. Kebanyakan pasien tidak didiagnosis selama akut infeksi dan terapi
dibatasi oleh risiko reinfeksi di aktif i.v. pengguna narkoba, kepatuhan berkurang dan
merugikan reaksi (kebanyakan kejiwaan). Dengan tidak adanya pedoman pengobatan untuk
pasien, saat ini direkomendasikan bahwa pengobatan harus dimulai pada pasien untuk siapa

manfaat lebih besar daripada risiko dan manajemen pasien ini harus mencakup dukungan
psikologis (30). Sebagai kesimpulan, karena penyakit ini sering asimtomatik dan tidak ada tes
khusus untuk mendiagnosa infeksi HCV akut, jarang diakui dan didiagnosis. Dengan tidak
adanya tes spesifik, diagnosa didasarkan pada didokumentasikan anti HCV konversi serum
yang terkait dengan aminotransferase tinggi tingkat dan tes positif untuk HCVRNA. Potensi
tinggi evolusi ke negara kronis akut hepatitis cukup untuk membenarkan terapi antivirus.
Karena kemungkinan pemberantasan virus secara spontan, saat ini dianjurkan untuk menunda
pengobatan 2-4 bulan setelah onset (6,39). Pengobatan harus dilembagakan pada pasien
dengan positif HCV RNA dan aminotransferase meningkat setelah periode ini. Hal ini untuk
mencegah perlakuan yang tidak semestinya pasien yang mencapai spontan virus clearance,
tanpa mengorbankan keberhasilan dalam mencegah evolusi ke negara kronis. Meskipun ada
saat ini tidak ada perusahaan pedoman tentang rejimen terapi dan waktu pengobatan, data
yang tersedia merekomendasikan monoterapi dengan interferon (induksi dengan dosis
harian tinggi diikuti dengan pemberian 3 kali / minggu) atau dengan pasak-interferon selama
4-6 bulan (6,12,39). Seiring administrasi ribavirin tidak menghasilkan manfaat lebih lanjut
dan memiliki efek samping penting dan biaya tinggi. Karena rendah tingkat HCV, interferon
pasca paparan profilaksis infektivitas pengobatan tidak dianjurkan.
Referensi