Kuala Kapuas,

Kepada
yth : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Kapuas,
diKUALA KAPUAS
Nomor
Lampiran
Perihal

:: 1 (satu Berkas)
: Permohonan Surat Izin Klinik Kesehatan/balai pengobatan
Pergantian dokter penanggung jawab.

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,
Nama pemohon
: dr. Muttaqin
Nama usaha
: Klinik kesehatan
Alamat Usaha
: Desa Buhut Kec. Kapuas Tengah, Kab. Kapuas
Tempat Tanggal Lahir
: Banda Aceh, 23 Agustus 1986
Jenis Kelamin
: laki-laki
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan/perbaruan surat izin klinik
kesehatan /balai pengobatan, dalam rangka pergantian dokter penanggung jawab klinik.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut:

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000.
2.
3.
4.
5.

Fhoto kopi KTp penanggung jawab

Surat pernyataan tenaga medis (dokter) sebagai penanggung jawab

Struktur organisasi
Berkas tenaga yang bekerja di klinik
Dokter
: KTp, Sip di klinik/Bp
Perawat : KTp, Sip di klinik/Bp

6. Daftar tenaga yang bekerja

7. Pas fhoto 4x6 (2 lbr) Berwarna.

Pemohon
MATERAI
6000
(.)