Pendahuluan

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu bukti
tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di
dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan
pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap
dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat
waktu.
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
termasuk pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat
gawat darurat.
Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi
tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan kesehatan.
Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Internasional
Pada awalnya disadari oleh para ilmuwan di bidang kesehatan bahwa RM telah
dilaksanakan sejak lama. Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan
dengan lahirnya ilmu kedokteran. Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding
gua batu di spanyol, di dapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara
praktek pengobatan, antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah
berumur 25.000 tahun (pada zaman paleoliticum).

Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter di rumah sakit
maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan
kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat
dokter menerima pasien. Sepintas hal itu dapat dipahami, karena catatan demikian akan berguna
untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan
pada waktu itu.
Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan
catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti
komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989
tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Isi Rekam Medis

Di rumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi
pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI,
dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan
tambahan :
Persetujuan tindakan medic
Catatan konsultasi
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan