1.

Identitas Pasien
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Agama

Suku

Alamat

Tanggal Pemeriksaan

2. Anamnesis
A. Keluhan Utama:

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit mata

.

Riwayat penyakit sistemik

.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

E. Riwayat Alergi
F. Riwayat Pengobatan
.
3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum

Kesadaran/GCS

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah

Nadi

Frekuensi Napas

Suhu

C. Status Lokalis
No

Pemeriksaan

1.

Visus

2.

Posisi Bola Mata

3.

Gerakan bola mata

4.

Palpebra
Superior

Edema
Hiperemi
Pseudoptosis
Entropion
Ektropion

5.

Palpebra
Inferior

Edema
Hiperemi
Entropion
Ektropion

6.

Fissura palpebra

7.

Konjungtiva
Palpebra
Superior

Hiperemi

Konjungtiva
Palpebra
Inferior

Hiperemi

Konjungtiva
Bulbi

Injeksi
Konjungtiva

8.

9.

Sikatrik

Sikatrik

Injeksi Siliar
Massa
Edema
10. Kornea

Bentuk
Kejernihan
Permukaan
Sikatrik
Benda Asing

11. Bilik Mata

Depan

Kedalaman

12. Iris

Warna

Hifema
Bentuk

Mata kanan

Mata kiri

13. Pupil

Bentuk
Refleks cahaya
langsung
Refleks cahaya
tidak langsung

14. Lensa

Kejernihan
Iris Shadow
Subluksasi
Dislokasi

15. TIO

Palpasi
Tonometri
Schiotz

16. Funduskopi

Refleks Fundus
Gambaran
Funduskopi

Gambaran
Funduskopi OD