STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF

SMF NEUROLOGI
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 42 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Pasir Panjang, Salem - Brebes

Tanggal masuk RS

: 16/02/2015

No RM

: 770490

A. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dengan

pasien dan alloanamnesis dengan

keluarga pasien yang dilakukan di bangsal Edelweis Atas D1 RSUD Kardinah

pada tanggal 17 Februari 2015.
Keluhan Utama

: Demam selama 2 minggu

Keluhan Tambahan

: Demam mengigil yang naik turun selama 2 minggu

disertai kesulitan dalam bicara.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang laki-laki 42 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal
16 Februari 2015 pada pukul 18.45 WIB dengan keluhan demam sejak 2
minggu SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluhkan demam
menggigil disertai kesulitan bicara yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Demam
pasien tidak disertai dengan adanya kejang. Selain itu juga pasien mengalami
BAB yang cair sejak 3 hari, BAB cair berampas namun tidak disertai lender
maupun darah pasien mengalami BAB cair lebih dari 3 x sehari selama 3 hari.
Pasien tidak mengeluh adanya mual ataupun muntah, namun pasien mengalami
penurunan nafsu makan sejak demam selama 2 minggu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
penyakit kencing manis, penyakit darah tinggi, kejang disertai demam, epilepsi
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama. Riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal.
B. PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan tanggal 17 Februari 2015)
Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Kesan gizi kurang

Sikap pasien

: Kurang kooperatif

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 92x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan

: 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu

: 38,1 C per axiler

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 46 kg

BMI

: 18 kg/m2 (gizi kurang)

Kulit
Warna sawo matang, pigmentasi merata, efloresensi (-), pertumbuhan rambut
merata, lembab, suhu raba hangat, hiperhidrosis, turgor baik.
Kelenjar Getah Bening
2

Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Retroaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Submental

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak dilakukan pemeriksaan

Axilla

: tidak dilakukan pemeriksaan

Status generalis
Kepala
Ekspresi wajah

: Normal

Simetri muka

: Simetris

Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Conjungtiva Anemis + / +, Sklera ikterik - / Telinga
Normotia, membran timpani intak +/+, liang telinga lapang +/+, sekret -/-.
Hidung
Bentuk normal, deformitas (-), septum deviasi (-), cavum nasi lapang, sekret -/Mulut
Trismus ( - )

Leher
Trakea letak di tengah. Tekanan Vena Jugularis (JVP) 52 cm H2O. Kelenjar
Tiroid tidak teraba membesar. Kelenjar limfe tidak teraba membesar.
Kekakuan otot(+).

Thoraks
Inspeksi

datar, simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis.

Palpasi

Vocal fremitus simetris kanan dan kiri, ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial
garis midklavikularis sinistra.
Auskultasi

Paru

:Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-.

Jantung

: Bunyi Jantung I-II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Perkusi

Paru

: sonor kedua lapang paru

Jantung

Batas kanan

: ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas kiri

: ICS V, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Batas atas

: ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

Abdomen
Inspeksi

: Datar, warna sawo matang, tidak ada efloresensi yang bermakna,

tampak kaku.

Auskultasi

: Bising usus ( + ) 2x/menit.

Palpasi

: kaku ( - ), defense muscular ( - ), nyeri tekan (-)

Perkusi

: Tidak dilakukan

Inguinal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Akral keempat ekstremitas hangat tidak tampak adanya edema.
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran kuantitatif

: GCS 15 (E4 V5 M6)

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

: - , Brudzinski I -, Brudzinski II -, Kernig -, Laseque -.

Saraf Kranial
Nervus I

: Tidak dilakukan

Nervus II

: VOD 6/60, VOS 6/60 posisi berbaring

Nervus III,IV,VI

pupil bulat isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya Langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+, gerak bola mata dalam batas normal.
Nervus V
Motorik

: Trismus ( - )

Nervus VII

Motorik dan sensorik : sulit dinilai karena pasien tidak kooperatif

Nervus VIII

: Tidak dilakukan

Nervus IX dan X

: sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulut

Nervus XI

: sulit dinilai karena kaku

Nervus XII

: sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulut

Refleks Fisiologis
Pemeriksaan
Bisep
Trisep
Patela
Achiles

Kanan
Kiri
Ekstremitas superior-inferior
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2

Refleks Patologis
Ekstremitas Superior
Hoffman Trommer -/-

Ekstremitas Inferior
Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Schaeffer -/-, Oppenheim -/-, Klonus
patella -/-, klonus achilles -/-.
Sistem Motorik
Kekuatan Motorik

: Sulit dinilai karena pasien tidak kooperatif

Ekstremitas Superior
Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: normal

normal

Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: normal

normal

Ekstremitas Inferior

Gerakan involunter :
Tremor (-), Chorea (-), Ballismus (-), Athetose (-).
Sistem Sensorik
Eksteroseptif:
-

Nyeri
Suhu

:
:

dalam batas normal

tidak dilakukan

:
:
:

tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal

Proprioseptif
-

Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Vegetatif
Miksi

:+

Inkontinensia urine

:-

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi

:-

Fungsi Luhur
Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

Keadaan Psikis

Intelegensia

: baik

Demensia

: (-)

Tanda regresi

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH LENGKAP
(Tanggal 17 Februari 2015)

Hemoglobin

: 8,5

g/dl

Eritrosit

: 5,0

[10^6/uL]

(N: 4,7- 6,1)

Leukosit

: 6,6

/uL[10^3/Ul]

(N: 4,0-10,0)

Hematokrit `

: 25,6 %

Trombosit: 62 /uL [10^3/Ul]

RDW

: 19,1

(N: 11,5-14,5)

MCV

: 51,2 U

(N: 80.00-96.00)

MCH

: 17,0 pcg

(N: 28.0-33.0)

MCHC

: 33,2 g/dl

(N: 13,2-17,3)

(N: 42-52)

(N:150-410)

(N: 33.0-36.0)

DIFFCOUNT
-

Neutrofil

: 87,2 [%]

(N:50-70)

Limfosit

: 9,7

[%]

(N:25-40)

Monosit

: 2,7

[%]

Eosinofil

:0

[%]

Basofil

: 0,2

[%]

(N:0-1)

(N: 0-15)

(N:2-8)

(N:2-4)

LAJU ENDAP DARAH

-

LED 1 jam

: 15

mm/jam

LED 2 jam

: 32

mm/jam

mg/dl

(N: 0-25)

KIMIA KLINIK
-

GDS

: 93

SGOT

: 107,5 u/L

SGPT

: 36,2 u/L

Ureum

: 67

Kreatinin

: 0,96 mg/dl

mg/dl

(N: 70-160)

(N: 15-40)
(N: 10-40)

(N: 12,8-42,8)
(N: 0,9-1,3)

SERO IMUNOLOGI
-

HbSAg

: Negatif

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Rontgen Thorax :
o Jantung : kesan tidak membesar, aorta baik.
o Paru : pneumonitis TB
CT Scan tanpa kontras :
o Tampak lesi hipodens cukup luas dengan finger like appearance di
o
o
o
o

lobus fronto-parieto-oksipital kanan dan fronto parietal kiri

Sulci di regio atas menyempit. Sulci dan gyri di tempat lain baik
Sistem ventrikel dan cysterna baik
tak tampak pergeseran struktur midline
tampak kalsifikasi fisiologis di bangsal ganglia bilateral dan falx
cerebri
8

o pons dan cerebellum tak tampak kelainan

o tulang-tulang intak
Kesan : perifokal edema cukup luas di lobus fronto-parieto-oksipital kanan
dan fronto parietal kiri. DD: - encephalitis, -meningitis

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Penurunan kesadaran sejak, Demam, Sakit kepala,

Batuk

Diagnosis topis

: Infeksi intrakranial, et causa Mycobacterium

Tuberculosa

Diagnosis etiologis

: Meningen dan parenkim otak

Faktor resiko

: Pasien perokok aktif sampai sekarang

RESUME
Seorang laki-laki 42 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal
16 Februari 2015 pada pukul 18.45 WIB dengan keluhan demam sejak 2
minggu SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluhkan demam
menggigil disertai kesulitan bicara yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Demam
pasien tidak disertai dengan adanya kejang. Selain itu juga pasien mengalami
BAB yang cair sejak 3 hari, BAB cair berampas namun tidak disertai lender
maupun darah pasien mengalami BAB cair lebih dari 3 x sehari selama 3 hari.
Pasien tidak mengeluh adanya mual ataupun muntah, namun pasien mengalami
penurunan nafsu makan sejak demam selama 2 minggu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
P Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, terlihat gelisah

Kesan gizi

: Kesan gizi kurang

Sikap pasien

: Kurang kooperatif

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 92x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan

: 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu

: 38,1 C per axiler

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 46 kg

BMI

: 18 kg/m2 (gizi kurang)

Conjungtiva anemis +/+

Auskultasi paru : rhonki di kedua lapang paru
Hasil laboratorium :

Hemoglobin

: 8,5

Hematokrit `

: 25,6 %

Trombosit: 62 /uL [10^3/Ul]

RDW

: 19,1

(N: 11,5-14,5)

MCV

: 51,2 U

(N: 80.00-96.00)

MCH

: 17,0 pcg

(N: 28.0-33.0)

Neutrofil

: 87,2 [%]

(N:50-70)

Limfosit

: 9,7

[%]

(N:25-40)

Eosinofil

:0

[%]

(N:2-4)

LED 2 jam

: 32

mm/jam

SGOT

Ureum

g/dl

(N: 13,2-17,3)

(N: 42-52)

(N:150-410)

(N: 0-25)

: 107,5 u/L

(N: 15-40)

: 67

(N: 12,8-42,8)

mg/dl

Pemeriksaan penunjang :

Rontgen thorax : pneumonitis TB

CT scan : perifokal edema cukup luas di lobus fronto-parieto-oksipital

kanan dan fronto parietal kiri. DD:

- encephalitis, meningitis

Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa :
Bed rest

10

Terapi nutrisi : lunak 1700 kkal/hari, rendah protein 40 gr/hari

2. Medikamentosa :
- IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/8jam

- Dexamethason 4x 5 mg

- Sucralfat 4x C I

- Ranitidin 3x1 amp iv

- Brain act 2x1000mg iv

- Ceftriaxon 2x2 gr

- Rifampisin 1x450 mg

- Streptomicyn 1x 750 mg im

- Isoniazid 1x 300 mg

- Hepa Q 3x1 tab po

- Pirazinamid 1x1000 mg

- Ozid 2x40mg iv

- Paracetamol
- Ethambutol 1x 1000 mg
PROGNOSIS :
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

: Dubia ad Malam
: Dubia ad Malam
: Dubia ad Malam

11