Sani Oktoriani M (220110110030)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJAN FISIK KLIEN GERONTIK
1.

Identitas Klien

Nama : Hj. Karyati

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 77 tahun

Suku : Sunda

Alamat : Jl.Laswi Cipicung No.7

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Janda

Tanggal masuk ke panti wredha : -

Tanggal Pengkajian : 11 April

2015

2. Status Kesehatan Saat ini.

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : Tidak ada keluhan
3. Riwayat kesehatan Dahulu: Menderita DM Tipe II
4. Riwayat Kesehatan keluarga: Ibu mempunyai Asma, suami pernah mengalami stroke
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)

Keadaan umum : Compos Mentis

Integumen: Elastisitas cukup baik, mempunyai bekas alergi

Sistem Hemopoietik:

Kepala: Simetris, tidak ada demorfmitas

Mata: Ishokor, kedua pupil sama besar, refleks cahaya (ada)

Telinga: Tidak ada nyeri, tidak ada keluaran

Mulut dan tenggorok: Simetris, lembab, bersih

Leher: Simetris, tidak ada deformitas

Payudara: Simetris, tidak ada benjolan

Sistem Pernapasan: RR= 17x/m

Sistem Kardiovaskuler: Tidak ada keluhan, suara normal

Sistem Gastrointestinal: BAB rutin setiap hari, memiliki riwayat maag

Sistem Perkemihan: Sering Berkemih akibat penyakit DM

Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita): -

Sistem Muskulskeletal: ROM cukup bagus, semua aktifitas dapat dilakukan mandiri

Sistem saraf pusat: memiliki riwayat insomnia

Sistem endokrin: Memiliki DM Tipe II, tidak ada nyeri saat palpasi

Sani Oktoriani M (220110110030)

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIKOSOSIAL :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien
dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll
Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya

Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak

Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Kesulitan tidur selalu dirasakan pasien
setiap malam

Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak

Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Tidak
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Ya
Cenderung mengurung diri ? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan klien, dll.
-

Pasien sering mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungannya dengan melakukan pengajian rutin dan
mengaji bersama.

Sani Oktoriani M (220110110030)

PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

Sani Oktoriani M (220110110030)

Lihat Format Berikut :

Sani Oktoriani M (220110110030)

Termasuk/katagori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

Sani Oktoriani M (220110110030)

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
O. Lain-lain
-

Pasien dalam kategori mandiri, dimana pasien melakukan tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan
aktif dari orang lain.

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk
melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
NO.
1.

Makan

DENGAN
BANTUAN
5

2.

Minum

10

3.

5 10

15

Nilai: 15

Frekuensi :
setiap hari
Nilai: 5

10

Nilai: 8

6.

Berpindah dari kursi roda

ke tempat tidur, sebaliknya
Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh, menyiram)
Mandi

15

Frekuensi :
3x/minggu
Nilai: 12

7.
8.
9
10.

Jalan di permukaan datar

Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)

0
5
5
5

5
10
10
10

Nilai: 5
Nilai: 8
Nilai: 10

4.
5.

KRITERIA

MANDIR
I
10

KETERANGA
N
Frekuensi :
3x/hr
Jumlah: Cukup
Jenis: 4sehat 5
sempurna
Nilai: 10
Frekuensi :
8x/hr
Jumlah: 1
gelas
Jenis: susu
dan air mineral
Nilai: 10

Frekuensi :
1x/hr
Konsistensi :
lunak

Sani Oktoriani M (220110110030)

NO.

KRITERIA

DENGAN
BANTUAN
5

MANDIR
I
10

12. Olah raga/latihan

10

13. Rekreasi/pemanfaatan
waktu luang

10

11. Kontrol bladder (BAK)

KETERANGA
N
Frekuensi :
7x/hr
Warna :
Bening
Frekuensi :
2x/minggu
Jenis :
Senam
Mahatma
Jenis : Makan
diluar bersama
keluarga
Frekuensi :
1x/minggu

Keterangan :
a. 130
: Mandiri (Pasien termasuk kedalam kategori mandiri dengan skor total 128)
b. 65 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60

: Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi

tingkat

kerusakan

intelektual

dengan

menggunakan Short Portable Mental Status Questioner

(SPSMQ)Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR

SALAH

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
= 10

NO.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

=0

Score total =
10

Interpretasi hasil :
a.Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh.
b.Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Anda ?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun.

Sani Oktoriani M (220110110030)

c.Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
d.Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :

NO.
1.

Orientasi

Kalkulasi

Registrasi

Mengingat kembali

Perhatian

Bahasa

ASPEK
KOGNITIF
Orientasi

NILAI
MAKS.
5

Orientasi

2.

Registrasi

3.

Perhatian dan
kalkulasi

4.

Mengingat

NILAI
KLIEN

KRITERIA
Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kota
PSTW
Wisma .
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan )
Obyek..
Obyek .
Obyek .
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93
86
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masingmasing obyek.

Sani Oktoriani M (220110110030)

NO.
5.

ASPEK
KOGNITIF
Bahasa

NILAI
MAKS.
9

NILAI
KLIEN

KRITERIA
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
(misal jam tangan)
(misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut : tak ada
jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di
lantai.
Ambil kertas di tangan Anda
Lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
Tutup mata Anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi
dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua komponen tersebut adalah :
Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :

Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis)

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

Sani Oktoriani M (220110110030)

Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari
kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari
kondisi di bawah ini :
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5
cm)
Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
0-5 resiko jatuh rendah
6-10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi