KDM 1-----PAIN

NYERI
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS:

Mahasiswa akan dapat:

Menjelaskan
Menjelaskan
Menjelaskan
Menjelaskan
Menjelaskan
Menjelaskan
Menjelaskan
Menjelaskan

definisi nyeri
sifat-sifat nyeri
fisiologi nyeri
respon terhadap nyeri
klasifikasi nyeri
faktor yg mempengaruhi nyeri
manajemen nyeri
perawatan klien dengan nyeri

A. PENDAHULUAN
Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan
perawatan

kesehatan.

Nyeri

terjadi

bersama

proses

penyakit,

pemeriksaan

diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan

banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh
klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya
berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada
klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk
meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan
adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan

tujuan pemberian asuhan

keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa

kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.

B. DEFINISI
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan
Teori Specificity suggest menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang
muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer
dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord
Secara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan
tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu
mengatakannya

C. ISTILAH DALAM NYERI

Nosiseptor

: serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN

Non-nosiseptor

: serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri

System nosiseptif

: system yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap

nyeri

Ambang nyeri

: stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri

Toleransi nyeri

: intensitas maksimum/durasi nyeri yg individu ingin untuk dpt

ditahan

D. SIFAT-SIFAT NYERI

Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi

Nyeri bersifat subyektif dan individual

Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah

Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan

fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien

Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya

Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis

Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan

Nyeri mengawali ketidakmampuan

Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak
optimal

Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:

Nyeri bersifat individu

Nyeri tidak menyenangkan

Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi

Bersifat tidak berkesudahan

E. FISIOLOGI NYERI
Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun
tidak ada satu

teori

yang menjelaskan

secara

sempurna bagaimana

nyeri

ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka

perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:

Resepsi

: proses perjalanan nyeri

Persepsi

: kesadaran seseorang terhadap nyeri

Reaksi

: respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN

RESEPSI
Stimulus (mekanik, termal, kimia)
Pengeluaran histamin bradikinin, kalium
Nosiseptor
Impuls syaraf
Serabut syaraf perifer
(substansi P)

Kornu dorsalis medula spinalis

Pusat syaraf di otak

Neurotransmiter

Respon reflek protektif

Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan
pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut
menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka
akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut
syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut Adelta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai
ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu
dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P
transmisi

ini menyebabkan

sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini

memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf

pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian
akan timbul respon reflek protektif.
Contoh:
Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar,
tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan
setrika.
Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau
berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri,
diantaranya sebagai berikut:

Trauma

Obat-obatan

Pertumbuhan tumor

Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
Tipe serabut saraf perifer
Serabut saraf A-delta :
Merupakan serabut bermyelin

Mengirimkan pesan secara cepat

Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya

Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti ,
otot tendon dll

Biasanya sering ada pada injury akut

Diameternya besar

Serabut saraf C

Tidak bermyelin

Diameternya sangat kecil

Lambat dalam menghantarkan impuls

Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten

Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan

halus

Reseptor terletak distruktur permukaan.

NEUROREGULATOR

Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan

penting pada pengalaman nyeri

Substansi ini titemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam
kornu dorsalis medula spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran
spinotalamik

Neuroregulator

ada

dua

macam

yaitu

neurotransmitter

dan

neuromodulator

Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik

antara dua serabut saraf
contoh: substansi P, serotonin, prostaglandin

Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi

stimulus saraf tanpa mentrasfer secara langsung sinyal saraf yang melalui
synaps.
Contoh: endorphin, bradikinin

Neuromodulator

diyakini

aktifitasnya

secara

tidak

langsung

bisa

meningkatkan atau menurunkan efek sebagian neurotransmitter

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
Teori gate control
Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965
Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh
mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung
dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating
Mechanism), mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi
nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks serebri dan menimbulkan
nyeri.
Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika
pintu gerbang tertutup
Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri
Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri pasien
Neuromodulator

bisa

menutup

pintu

gerbang

dengan

cara

menghambat

pembentukan substansi P.
Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri.

PERSEPSI

Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu
menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek.

Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu
dapat bereaksi

Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:

Stimulus nyeri
emosi

Medula spinalis

Pusat otak

Talamus

Otak (area limbik) Reaksi

Persepsi

Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya

serabut mentrasmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini
mengandung sel-sel yang yang bisa mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik
yang akan berperan dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi
syaraf berakhir di pusat otak, maka individu akan mempersepsikan nyeri.

REAKSI

Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku yang terjadi setelah
mempersepsikan nyeri.

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN

Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial
menimbulkan reaksi flight atau fight, yang merupakan sindrom adaptasi umum

Stimulasi pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon fisiologis,
apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka sistem parasimpatis akan bereaksi

Secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut:

Impuls nyeri

medula spinalis

syaraf otonom

batang otak & talamus

Sistem

Respon fisiologis & perilaku

Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan talamus.
Sistem saraf otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi,
maka akan timbul respon fisiologis dan akan muncul perilaku.

F. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI

A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
Peningkatan heart rate
Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
Peningkatan nilai gula darah
Diaphoresis
Peningkatan kekuatan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas GI
B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
Muka pucat
Otot mengeras
Penurunan HR dan BP
Nafas cepat dan irreguler
Nausea dan vomitus
Kelelahan dan keletihan

RESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERI

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &
tangan

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN

Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari

kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan
nyeri)
Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat

berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis.
Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih
atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak
rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian
terhadap nyeri.
Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
Fase antisipasi-----terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena

fase ini bisa

mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinnkan seseorang belajar
tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam
fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.
Contoh: sebelum dilakukan tindakan bedah, perawat menjelaskan tentang nyeri
yang nantinya akan dialami oleh klien pasca pembedahan, dengan begitu klien akan
menjadi lebih siap dengan nyeri yang nanti akan dihadapi.

Fase sensasi-----terjadi saat nyeri terasa.

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif,
maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap
nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang
mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan
stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan
mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi
tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang
toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upay pencegah nyeri, sebelum
nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang
berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda
tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu
dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.
Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi
wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang
digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat
harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan
nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat
untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

Fase akibat (aftermath)------terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih
membutuhkan

kontrol

dari

perawat,

karena

nyeri

bersifat

krisis,

sehingga

dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami
episode nyeri berulang, maka respon akibat ((aftermath) dapat menjadi masalah
kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri
untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

G. KLASIFIKASI NYERI
A. Berdasarkan sumbernya

Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan

subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar)
ex: terkena ujung pisau atau gunting

Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,
pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada
cutaneus

ex: sprain sendi

Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga

abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
iskemia, regangan jaringan

B. Berdasarkan penyebab:
Fisik
Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)
Psycogenic
Terjadi

karena

sebab

yang

kurang

jelas/susah

diidentifikasi,

bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang

yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)
Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut
C. Berdasarkan lama/durasinya
Nyeri akut

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera,

atau

intervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas

bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai
pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan
datang.

Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya

intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.

Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat
agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius
mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi
prioritas perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa
memanjang dengan adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.

Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang
suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan
biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh
kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau
karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai
kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri
akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi
(gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan
meningkat).

Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap

pengobatan yang

diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan

penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik

yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali
mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik
akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa
yang akan dirasakannya dari hari ke hari.
Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik
Nyeri akut
Lamanya dalam hitungan menit
Ditandai peningkatan BP, nadi, dan
respirasi
Respon pasien:Fokus pada nyeri,
menyetakan nyeri menangis dan
mengerang
Tingkah laku menggosok bagian yang
nyeri

Lamanyna

Nyeri kronik
sampai hitungan bulan, >

6bln
Fungsi fisiologi bersifat normal
Tidak ada keluhan nyeri
Tidak ada aktifitas fisik sebagai
respon terhadap nyeri

D. Berdasarkan lokasi/letak

Radiating pain
Nyeri menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (ex: cardiac pain)

Referred pain

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg diperkirakan berasal dari
jaringan penyebab

Intractable pain
Nyeri yg sangat susah dihilangkan (ex: nyeri kanker maligna)

Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg hilang (ex: bagian tubuh
yang diamputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri medulla
spinalis

H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI

Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji
respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika
sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung
memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah
hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit
berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex:
tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri)

Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri. (ex: suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah
akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka
tidak mengeluh jika ada nyeri)

Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.

Perhatian
Tingkat

seorang

klien

memfokuskan

perhatiannya

pada

nyeri

dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat

dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi

1
0

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided
imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.

Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini
nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.
Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa
lalu dalam mengatasi nyeri.

Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.

Support keluarga dan social

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga
atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.

I.

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
Pengkajian nyeri yang factual dan akurat dibutuhkan untuk:
Menetapkan data dasar
Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat
Menyeleksi terapi yang cocok
Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan
Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Keuntungan
pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi, dikenali sebagai
sesuatu yang nyata, dapat diukur, dapat djelaskan, serta digunakan untuk
mengevaluasi perawatan.
Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1.Ekspresi klien terhadap nyeri
Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi
itulah

perawat

harus

mempelajari

cara

verbal

dan

ketidaknyamanan. Untuk
nonverbal

klien

dalam

mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi

efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.

1
1

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
2.Klasifikasi pengalaman nyeri
Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila
akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan
apabila

nyeri

bersifat

kronik,

maka

perawat

menentukan

apakah

nyeri

berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.

3.Karakteristik nyeri
Onset dan durasi
Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri
kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.
Lokasi
Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau
terasa pada menyebar
Keparahan
Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan.
Untuk memperoleh data ini perawt bias menggunakan alat Bantu, skala ukur.
Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan
kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bis berupa skala numeric, deskriptif,
analog visual. Untuk anak-anak skala yan digunakan adalah skala oucher yang
dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong &
Baker. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah
kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada
sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak dengan
peningkatan rasa ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi
anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri.
Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih
gambar yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang
menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri),
kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan
(nyeri yang sangat).
Contoh gambar skala nyeri:

Skala wajah wong

1
2

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN

Skala nyeri

skala

ocher
Kualitas
Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien mendiskripsikan
apa

yang

dirasakan

sesuai

dengan

kata-katanya

sendiri.

Perawat

boleh

memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri
yang dirasakan.
Pola nyeri
Perawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang menyebabkan nyeri
dan meminta lien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan
nyeri.
Cara mengatasi
Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji
juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.
Tanda lain yang menyertai
Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan
untuk miksi dll.
Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu
sendiri.

4. Efek nyeri pada klien

Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya
hidup dan kesejahteraan psikologis individu. Perawat harus mengkaji hal-hal
berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien:

a. Tanda dan gejala fisik

Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang dirasakan
klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh.
b. Efek tingkah laku
Perawat mengkaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan interaksi
sosial. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian,
perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Tidak

1
3

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan, untuk hal yang
seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan
nyeri.
c. Efek pada ADL
Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam
aktivitas sehari-hari. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan
dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Penting
juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien.
5. Status neurologis
Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Setiap faktor
yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal
akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri.

Penting bagi

perawat untuk mengkaji status neurologis klien, karena klien yang mengalami
gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu
dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera.

Diagnosa

Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan

Nyeri kronik b.d proses keganasan

Cemas b.d nyeri yang dirasakan

Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik

Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal

Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri

Perubahan pola tidur b.d low back pain

Perencanaan
Perawat mengembangkan perencanaan keperawatan dario diagnosa yang telah
dibuat. Perawat dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang
realistis dari tindakan mengatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang diharapkan,
dan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya hidup dan fungsi klien. Hasil akhir
yang

diharapkan

dan

tujuan

keperawatan

diseleksi

berdasarkan

diagnosa

keperawatan dan kondisi klien. Secara umum tujuan asuhan keperawatan klien
dengan nyeri adalah sebagai berikut:

Klien merasakan sehat dan nyaman

Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri

Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini

1
4

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN

Klien menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri

Klien menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah

Contoh rencana perawatan (Renpra):

No
1

Diagnosa
Kriteria hasil
Rencana tindakan
Nyeri akut b.d injuri Pain level, pain control Manajemen nyeri:
fisik (pembedahan)

dan

comfort

level

dengan kriteria hasil:

Menggunakan

klien (meliputi PQRST)

ketidaknyamanan

mengidentifikasi

nonverbal terhadap nyeri

yang

dirasakan
Mendiskripsikan

pengalaman

masa

Ciptakan

lingkungan

yang nyaman untuk klien

memanajemen

nyeri

Kaji

lalu klien terhadap nyeri

cara

Observasi

skala nyeri untuk

nyeri

Kaji nyeri yang dialami

Kolaborasi

pemberian

analgetik

Mengungkapkan

Ajarkan

tehnik

kemampuan tidur

nonfarmakologi

untuk

dan istirahat

mengatasi nyeri

Mendiskripsikan

terapi

Dst (lihat lebih lengkap di

NIC)

nonfarmakologi
untuk mengontrol
nyeri

TTV dalam batas

normal

Intervensi
Manajemen nyeri terdiri dari:
a.Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan
fungsi talamus & kortek serebri.
b. Non farmakologi (mandiri)

Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan
energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada

1
5

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien,
diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.

Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri

Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,
tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta
konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus
dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan
tidak sedang nyeri akut.

Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai
sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio
(mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan),
distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)

Anticipatory guidence
Memodifikasi

secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.

Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat

memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan
begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.

Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter
terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah
cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri.
Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong
es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical
nerve

stimulation).

TENS

merupakan

stimulasi

pada

kulit

dengan

menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

Contoh implementasi:
Diagnosa

Implementasi

1
6

Evaluasi

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns

KDM 1-----PAIN
Nyeri akut b.d Sabtu, 10 desemder 2006-12-2006
injuri fisik

07.30

saat ini pada skala 7

Mengkaji tingkat nyeri klien

Mengkaji

pengalaman

110/70,

90
18

lalu dalam mengatasi nyeri

x/menit, klien tampak

Mengukur

meringis saat berubah

tekanan

darah,

posisi
A

09.00

Mengobservasi

respon

nyeri

akut

teratasi

sebagian

Memberikan injeksi kaltrofen

1 ampul

: TD

X/menit,

masa

nadi, pernafasan

: klien mengatakan nyeri

: lanjutkan intervensi
manajemen nyeri

nonverbal terhadap nyeri

12.00

Memonitor istirahat klien

J. Peran perawat dalam mengatasi nyeri:

Mengidentifikasi penyebab nyeri

Kolaborasi dengan tim kes lain untuk pengobatan nyeri

Memberikan intervensi pereda nyeri

Mengevaluasi efektivitas pereda nyeri

Bertindak sebagai advokat jika pereda nyeri tidak efektif

Sebagai pendidik keluarga & pasien tentang manajemen nyeri

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC
Kozier.

. Fundamental Of Nursing.

Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC

1
7

BY: RETNO PURWANDARI,Skep, Ns