Transcript

1. ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA (HOME CARE) PADA TN. K DENGAN ULKUS

DEABITUS MILITUS (DM) DI DESA MIJEN RT 01 / RW 05 KECAMATAN KALIWUNGU
KABUPATEN KUDUS 1. Heru Indriyanto 2. Ika Lestari 3. Imroatus Sholikhah 4. Kiki
Safitri 5. Lutfi Bahtiyar 6. Moh. Adhim W 7. Muh. Mashur 8. Nidia Listya Nenti
2. KASUS Keluarga Tn. K ( 56 Tahun ) mempunyai istri Ny. S ( 49 tahun ) mempunyai
anak laki laki Tn J ( 23 tahun ), anak perempuan ( 19 tahun ) dan anak laki laki
( 17 tahun ). Hasil wawancara dengan keluarga dan Tn K, akhir-akhir ini keluarga
sedikit pusing memikirkan ayahnya, karena 5 bulan yang lalu ayahnya dinyatakan
positif kencing manis ( DM ) Tn. K tidak bisa periksa secara teratur ke Puskesmas,
karena yang mengantarkan tidak ada dan keterbatasan biaya. Tn. J yaitu anaknya
yang paling besar dan istri dari Tn. K kerja, sudah ada luka ganggren di kaki sebelah
kanan, kelurgapun hanya merawat luka ganggren tersebut dengan alat
3. Cont.. Hasil observasi kaki Tn. K sebelah kanan terdapat luka sudah 2 bulan
belum sembuh. Pemeriksaan GDS satu bulan yang lalu 320, namun belum
diperiksakan lagi, karena tidak ada yang mengantarkan ke puskesmas dan
ketakutan Tn. K, untuk dilakukan pemeriksaan GDS lagi di Puskesmas. Tn. K juga
mengatakan malas mandi dikarenakan takut luka DM nya sulit sembuh, tidak hanya
itu klien juga mengatakan kakinya terkadang nyeri.
4. PENGKAJIAN 1) DATA UMUM Nama kepala keluarga Alamat kepala keluarga
Pekerjaan kepala keluarga Pendidikan kepala keluarga Genogram
5. Cont.. Tipe keluarga Suku bangsa status sosial ekonomi aktifitas
reakreasi keluarga
6. Cont 2) RIWAYAT TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA tahap
perkembangan keluarga saat ini Tahap perkembangan kelurga yang belum
terpenuhi
7. Conti.. Riwayat keluarga inti Riwayat keluarga sebelumnya 3) PENGKAJIAN
LINKUNGAN Karakteristik Rumah a. Luas tanah b. Luas rumah c. Denah rumah
Karakteristik tetangga dan komunitas RW
8. Cont mobilitas geografis perkumpulan keluarga dan interaksi dengan
masyarakat sistem pendukung keluarga 4) Struktur keluarga pola komunikasi
keluarga Struktur kekuatan keluarga Struktur peran Nilai dan norma dalam
keluarga
9. Cont.. 5) FUNGSI KELUARGA fungsi afektif = Perhatian dan kasih sayang
kepada keluarga selama tidak melanggar etika sopan santun fungsi sosial =
Interaksi keluarga dan Tn. dengan masy 6) FUNGSI KEPERAWATAN KESEHATAN
Kemampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan Keluarga cukup

mengetahui mengenai penyakitnya, namun penngetahuan mengenai penanganan ,

jika mengalami kekambuhan
10. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang tepat keluarga kurang mendapat informasi yang tepat mengenai tindakan
yang dilakukan jika, masalah kesehatan muncul dalam kelurga, sehingga tidak
dapat mengambil keputusan 7) KEMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA YANG
SAKIT 8) KEMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN RUMAH
11. Cont 9) KEMAMPUAN KELUARGA MENGGUNAKAN FASILITAS ATAU PELAYANAN
KESEHATAN DIMASYARAKAT 10) FUNGSI REPRODUKSI 11) FUNGSI EKONOMI 12)
STRES DAN KOPING KELUARGA 13) PEMERIKSAAN FISIK ( HAED TO TOE )
EKSTREMITAS Inspeksi, anggota gerak lengkap, namun pada ekstermitas kaki
sebelah kanan ada luka ganggren akibat meningkatkan gadar gula dalam darah
Palpasi, terasa nyeri pada ekstermitas kaki sebelaah kanan daan kiri
12. ASKEP KELUARGA DM DENGAN ULKUS PADA TN. K NO SYMTOM ETIOLOGI
PROBLEM 1. DS : klien mengatakan kakinya terdapat luka yang tidak sembuh
sembuh. DO: Luka tampak kotor dan basah bagian kaki kanan, kaki bengkak,
kulit sekitar luka tampak kehitaman, bau tidak sedap Luka terbuka, kedalaman
0,5, Lebar 7,5 cm, panjang 9 cm Ketidakmampuan klien dan keluarga merawat luka
Tn. K Infeksi
13. 2. DS : Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan P : klien
mengatakan pada daerah luka yang akan yang dibersihkan (luka kaki sebelah
kanan) Q : klien mengatakan nyerinya seperti digigit semut R : klien
mengatakan bagian pergelangan kaki kanan dan kiri terutama sekitar luka dan
telapak kaki T : Klien mengatakan nyeri terasa pada saat kakinya di gantungkan (
pada saat luka dibersihkan ) DO : S : 2 Ketidakmampuan klien dan keluarga untuk
merawat anggota keluarga yang sakit Nyeri akut 3. DS : klien mengatakan malas
mandi karena takut lukanya tidak sembuh kliem mengatakan jarang mengganti
pakaian ( 2 hari sekali Ketidakmampuan klien dan keluarga untuk menjaga
kebersihan lingkungan Defisit perawatan diri
14. Cont 4. DS : Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit
dan cara perawatannya. Klien mengatakan sehari merokok , habis 4 batang / hari
DO : Klien masih bertanya kepada mahasiswa perawat tentang cara merawat
lukanya Klien masih bingung ketika ditanya tentang penyakit DM Luka klien
masih tampak kotor dan berbau ketidakmampua n klien dan keluarga untuk
merawat anggota keluarga yang sakit Kurangnya pengetahuan mengenai
penyakitnya.
15. SKORING 1. Infeksi b/d ketidakmampuan keluarga untuk merawat luka Tn. K NO
KRITERIA PERHITUNGAN SKOR PEMBENARAN 1 Sifat masalah Skala : potensial 2/3 x
1 2/3 Luka sudah terdapat infeksi tapi luka dapat sembuh jika dibersihkan secara
rutin dan benar 2 Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : sebagian 1/2 x 2 1

Dengan merubah pola hidup dan merawat luka 3 Potensial maslah untuk diubah
Skala : tinggi 3/3 x 1 1 Semangat klien untuk bias sembuh. 4 Menonjolnya masalah
Skala : masalah berat harus segera ditangani 2/2 x 2 2 Sudah terjadi infeksi
16. 2. Nyeri akut b/d ketidakmampuan keluarga untuk mengenal masalah kesehatan
yang meliputi pengertian, tanda gejala (mobilitas fisik) No. kriteria perhitungan skor
pembenaran 1 Sifat masalah Skala : ancaman kesehatan 2/3 x 1 2/3 Nyeri kadang
timbul kadang tidak. 2 Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : sebagian 1/2 x 2
1 Mengatur aktivitas dan pola makan 3 Potensial maslah untuk diubah Skala : cukup
2/3 x 1 2/3 Merubah gaya hidup & mengikuti instruksi yang disampaika penyuluh. 4
Menonjolnya masalah Skala : ada masalah tetapi tidak perlu ditangani x 1 Klien
tidak menampakkan nyerinya dan nyeri jarang dirasakan jmlh 2 5/6
17. 3. Defisit perawatan diri b/d ketidakmampuan klien untuk merawat personal
hygiene no kriteria penghitunga n skor pembenaran 1 Sifat masalah Skala : tidak
atau kurang sehat 3/3 x 1 1 Klien siben 1x/ hari, semenjak sakit klien tidak pernah
melakukan perawatan kuku. 2 Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : mudah
2/2 x 2 2 Klien mengikuti anjuran yang diberikan 3 Potensial maslah untuk diubah
Skala : cukup 2/3 x 1 2/3 Klien mau dan mampu mengikuti apa yang dianjurkan.. 4
Menonjolnya masalah Skala : tidak dirasakan 0/2 x 1 0 Klien tampak tidak peduli
terhadap personal hygiene. jmlh 3 2/3
18. 4. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakitnya b/d Ketidakmampuan
keluarga dalam mencari sumber informasi tentang penyakitnya No. kriteria
perhitungan skor pembenaran 1 Sifat masalah Skala : ancaman kesehatan 2/3 x 1
2/3 Klien mengetahui penyakitnya namun belum paham secara benar 2
Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : sebagian 1/2 x 2 1 Klien menerima
informasi namun belum tentu dilakukan. 3 Potensial maslah untuk diubah Skala :
cukup 2/3 x 1 2/3 Klien mengetahui yang dihindari, namun masih dilanggar. 4
Menonjolnya masalah Skala : masalah berat harus segera ditangani 2/2 x 1 1 Kien
nampak antusias, jika mendapat informasi mengenai penyakitnya.. jmlh 3 1/3
19. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Infeksi b/d ketidakmampuan klien dan keluarga
untuk merawat luka Tn. K 2. Defisit perawatan diri b/d ketidakmampuan klien dan
keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan 3. Kurangnya pengetahuan
mengenai penyakitnya b/d ketidakmampuan klien dan keluarga untuk merawat
anggota keluarga yang sakit 4. Nyeri akut b/d Ketidakmampuan klien dan keluarga
untuk merawat anggota keluarga yang sakit
20. INTERVENSI KEPERAWATAN NO TGL Dx INTERVENSI RASIONAL 1. Rabu, 3 April
2013 I 1) Monitor tanda dan gejala infeksi (TTD, GDS, lebar, panjang, kedalaman)
Mengetahui tingkat infeksi pada klien 2) Ajarkan klien dan keluarga tentang cara
perawatan luka pada Tn, K Terhindar dari mikroorganisme 3) Instruksikan klien dan
keluarga untuk menjaga hygiene (kaki, kuku) untuk mencegah infeksi yang lebih

luas Menggali pengetahuan tentang tanda tanda infeksi 4) Rujuk klien ke layanan
sosial setempat Mendapatkan pelayanan yang lebih baik mengenai perawatan luka.
21. 2. Rabu, 3 April 2013 II 1) Observasi kemampuan untuk menggunakan alat
mandi Mengetahiu tingkat kemampuan klien dalam menggunakan alat mandi. 2)
Anjurkan klien dan keluarga untuk menjjaga kebersihan diri masing masing
anggota keluarga Menjaga kebersihan diri 3) Ajarkan pasien dan keluarga
menggunakan metode alternatif untuk personal Hygiene dengan cara sibin (tapi
pertahankan tidak terkena luka) Meningkatkan kemampuan tentang personal
hygiene klien 4) Rujuk pasien dan keluarga ke pelayanan sosial untuk perawatan di
rumah Mendapatkan pelayanan dalam menjaga personal hygiene dan terhindar dari
mikroorganisme 3. Rabu, 3 April 2013 III 1) Kaji penilaian pengetahuan klien dan
keluarga tentang penyakit DM Mengetahui tingkat pengetahuan pasien tentang DM
2) Motivasi keluarga dan pasien untuk mempelajari informasi yang khusus
mengenai DM Keluarga dan pasien mau menggali informasi tentang DM
22. 3) Berikan pengajaran klien dan keluarga yang sesuai dengan pemahaman
pasien tentang dm Keluarga dan klien mengerti secara jelas tentang DM 4) Anjurkan
keluarga untuk memeriksakan Tn. K ke pelayanan kesehatan terdekat baik saat
ambuh maupun tidak untuk mengetahui perkembangan penyakit Tn. K Mengetahui
tingkat pengetahuan keluarga mengenai penyakitnya 4. Rabu, 3 April 2013 IV 1)
Observasi isyarat ketidak nyamanan non-verbal (asam urat) Mengetahui
penatalaksanaan nyeri 2) Ajarkan klen dan keluarga distraksi relaksasi
(membanyangkan hal hal yang paling indah dan tarik napas dalam) Mengurangi
tingkat nyeri 3) Berikan informasi kepada klien dan keluarga tentang cara
mengatasi nyeri Menggali pengetahuan tentang penanganan nyeri 4) Anjurkan
keluarga untuk Mengetahui tindakan yang tepat
23. IMPLEMENTASI NO Hr/ TGL / JAM Dx IMPLEMENTASI KET 1 Senin, 11 Maret 2013
Jam 14.00 wib I 1) Menitor tanda dan gejala infeksi ( kedalaman 0,5 cm, lebar, 7.5
cm, panjang 9 cm) TD : 140/80 mmHg RR : 22x/m S : 36O C N : 102x/m 2)
Mengajarkan klien dan keluarga cara perawatan luka 3) Menginstruksikan klien dan
keluarga untuk menjaga hygiene (kaki,kuku) untuk mencegah infeksi yang lebih
luas 4) Merujuk klien ke layanan kesehatan sosial setempat
24. Cont 2. Senin, 11 Maret 2013 jam 14.35 Wib II 1) Mengobservasi kemampuan
untuk menggunakan alat mandi 2) Menganjurkan klien dan keluarga untuk menjaga
kebersihan diri masing masing anggota keluarga 3) Menganjarkan klien dan
keluarga menggunakan metode alternative untuk personal hygiene dengan cara
sibin (tapi pertahankan sampai tidak terkena luka) 4) Merujuk klien ke pelayanan
social untuk perawatan di rumah
25. 3. Senin, 11 Maret 2013 Jam 14.50 III 1. mengkaaji penilaian pengetahuan klien
dan keluarga tentang penyakit DM 2. Memotivasi keluarga dan pasien untuk
mempelajari informasi yang khusus mengenai DM 3. Memberikan pengajaran klien

dan keluarga yang sesuai dengan pemahaman pasien tentang DM 4. Menganjurkan

keluarga untuk memeriksakan ke petugas peleyanan terdekat, dalam upaya
menurangi masalah nyeri
26. Cont 4. Senin, 11 Maret 2013 Jam 15.15 IV 1) Mengobservasi isyarat
ketidaknyaman non verbal (asam urat) 2) Mengajarkan klen dan keluarga distraksi
relaksasi (membanyangkan hal hal yang paling indah dan tarik napas dalam) 3)
Memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang cara mengatasi nyeri 4)
Menganjurkan keluarga untuk memeriksakan ke petugas pelayanan terdekat, dalam
upaya menurangi masalah nyeri
27. EVALUASI NO TGL Dx EVALUASI 1. 12, Maret 2013 I S : Klien dan keluarga
mengatakan belum bisa melakukan perawatan luka sehingga luka pada kaki Tn. K
tidak sembuh sembuh O : - Luka masih tampak kotor dan basah, bagian kaki
kanan, kaki bengkak , kulit sekitar luka tampak kehitaman, luka sudah tidak berbau
- Luka terbuka, kedalaman 0,4, lebar 7 cm, panjang 8 cm - GDS : 157 mg / dl - TD :
140 / 80 mmHg, N : 100 x/m, RR : 22x/m, S: 36C - luka mengecil A : Masalah
teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1 4
28. 2. 12, Maret 2013 II S : Klien mengatakan masih malas mandi karena takut
lukanya tidak sembuh sembuh Klien mengatakan masih jarang mengganti
pakaian (2 hari sekali) Keluarga klien mengatakan belum mampu menjaga
kebersihan lingkungan yang sehat O : Tubuh klien tampak kurang bersih
Rambutnya tampak kusut dan kotor Kukunya terlihat panjang dan hitam Baju
klien tampak lusuh A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1- 4 3. 12,
Maret 2013 III S : - klien dan keluarga mengatakan masih bingung mengenai
penyakit dan cara perawatan Tn. K - Klien mengatakan masih merokok 4 batang
/hari O : - Klien dan keluarga masih bertnya kepada mahasiswa perawat mengenai
penyakitnya dan penanganannya. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan
Intervensi 1 4
29. 4. 12, Maret 2013 IV S : Klien mengatakan sudah bisa bisa menerapkan
tehnik distraksi relaksasi pada saat timbul nyeri, sehingga nyerinya berkurang
( pada saat lukanya dibersihkan) Q : Klien mengatakan nyerinya masih seperti di
digit semut R : Klien mengatakan masih nyeri bagian pergelangan kaki kanan
dan kiri terutama sekitar I luka dan telapak kaki T : Klien mengatakan masih
nyeri. Terasa pada saat kakinya digantungkan ( pada saat dibersihkan ) O : S : 2 A :
Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1 4
30. SEMOGA BERMANFAAT