LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
Nomor Rekam Medik
Tgl Pemeriksaan
Bangsal/Kamar
Masuk RS.
Keluar RS.

: Tn. EB
: 30 tahun
: Laki-laki
: Kristen Protestan
: Indonesia
: Karang Panjang
: 05 33 78
: 21-3-2014
: RIL/TT 9
: Tgl. 11-03-2014 Jam 17.00 WIT
: Tgl. 24-03-2014 Jam 15.00 WIT

B. Anamnesis
Keluhan Utama
: Nyeri kepala
Anamnesis terpimpin
- Anamnesis sistematis
Pasien dengan nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu
makin hari makin bertambah berat, dirasakan hilang timbul dan bertambah
nyeri terutama ketika beraktivitas. Nyeri dirasakan awalnya pada kepala
sebelah kiri yang kemudian berpindah ke kanan dan akhirnya ke seluruh
bagian kepala. Ketika nyeri kepala pasien sempat muntah Pasien juga
mengeluhkan kaki dan tangan kiri terasa lebih berat serta penglihatan mata
kanan kabur sejak 4 tahun yang lalu.Pasien juga mengeluhkan keluhan
lemas seluruh badan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
- Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien sebelumnya sudah > 10x MRS dengan keluhan
C.

yang sama. Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), trauma (-)

Anamnesis pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya
Pasien berkerja sebagai guru SD

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
- Kesan
- Kesadaran
- Gizi
Tanda Vital
- Tekanan darah

: tampak sakit sedang

: Compos Mentis
: cukup
: 100/70 mmHg

- Nadi
- Suhu
- Pernapasan
Kepala

: reguler, 80x/menit
: 37C
: 20x/menit

: Bentuk normosefal, deformitas (-), rambut berwarna

hitam,lurus, dan tidak mudah dicabut.Nyeri tekan (+) pada

daerah frontal sinistra.

- Mata :
Ptosis orbita dextra
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera
: ikterus -/- Hidung :
Rhinorea (-/-), pendarahan (-/-)
- Telinga :
Otorhea (-/-), thopi (-/-), nyeri tekan

Leher
Thoraks
* Paru-paru

processus mastoideus (-/-)

- Mulut :
Sianosis (-/-)
: Pembesaran kelenjar limfe (-) dan struma (-)
:
: - Inspeksi
: Bentuk dan pergerakan simetsis
kiri=kanan, payudara tidak ada kelainan
: Nyeri tekan
: Sonor pada seluruh lapangan paru
: Bunyi napas vesikuler kiri=kanan, Rh
(-/-), wh (-/-)
: Ictus cordis tidak terlihat
: Thrill (-), ictus cordis tidak teraba
: Batas-batas jantung kesan normal
: Bunyi jantung I-II murni, reguler.

- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
* Jantung

: -

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen

: - Inspeksi
- Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal
- Perkusi
- Auskultasi

:
:
:
:
:
:
:

Murmur (-),Gallop(-)
Datar. Jaringan parut (-)
Nyeri Tekan (-), Lemas
Tidak teraba pembesaran
Tidak teraba pembesaran
Ballotement (-)
Timpani
Bising usus 5x/menit

Alat kelamin

: tidak diperiksa

Ekstremitas

: edema (-), hematom (-), petekie (-) dan deformitas (-)

Kulit

: tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fungsi Luhur

Emosi dan afek : Datar

Proses berpikir : Kurang
Kecerdasan
: tidak diperiksa
MMSE
: tidak diperiksa

- Penyerapan
- Kemauan
- Psikomotor

: Kurang
: Baik
: Kurang

2. Status neurologis
a. Kesadaran
GCS :
E4M6V5
b. Tanda-tanda perangsangan selaput otak :
- Kuduk kaku : (-)
- kernig sign : (-/-)
- Brudsinzki I : (-)
- Brudsinzki II : (-/-)
c. Saraf kranial :
- N.I (Olfaktorius)
: Hiposmia (dextra)
- NII (Optikus)
:
OD
OS
- Ketajaman penglihatan :
<2/60
> 2/60
- Lapangan penglihatan :
Defek (+)
Defek (-)
- Warna
:Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
- Funduskopi
:Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis
: (+)
(-)
- Exoftalmus/enoftalmus : ( - )
(-)
- Pupil :
- Ukuran/bentuk
: 5mm, bulat
3mm,bulat
- Isokor/anisokor : Anisokor
Anisokor
- Refleks cahaya langsung
- /Tak langsung
: (+)/(+)
(+)/(+)
- Reflex akomodasi : (-)/(-)
(+)/(+)
- Gerakan bola mata :
- Parese ke arah
: Parese N.III (medial) Parese VI (lateral)
- Nistagmus
: -/- N.V (Trigeminal) :
- Sensibilitas:
- N.V1
: +/+

Motorik

- N.V2

: +/+

- N.V3

: +/+

Inspeksi/palpasi

: Simetris kontraksi

(istirahat/menggigit)
-

Refleks dagu/masseter
Refleks kornea

:tidak diperiksa
: (+)/(+)

N.VII (Fasialis) :
- Motorik
: m. Frontalis
m. orbik. Okuli
m.orbik. oris
- Istirahat :
simetris
asimetris
simetris
- Gerakan mimik: asimetris
asimetris
asimetris
- Pengecap 2/3 lidah bagian depan : normal
- N.VIII (Vestibulokoklearis)
- Pendengaran
:
- Test rinne/weber
: Tidak dilakukan
- Tes swabach
: Tidak dilakukan
- Fungsi vestibuler : Tidak dilakukan
- N.IX/X (Glosofaringeus/Vagus)
- Posisi arcus pharinks (istirahat/AAH)
: Simetris di
- Refleks telan/muntah
: (+)
- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang
: Tidak dilakukan
- Suara
: Lemah
- N.XI (Aksesorius)
- Memalingkan kepala tanpa tahanan
: (+)/(+) Simetris
- Angkat bahu
: Tidak dilakukan
- N.XII (hipoglossus)
- Deviasi lidah
: (-)
- Fasikulasi
: (-)
- Atrofi
: (-)
- Tremor
: (-)
- Ataxia
: (-)
d. Motorik
:
Superior
Inferior
Kanan
Kiri
Kanan
-

Tropy otot

Kiri
eutropi

eutropi

eutropi

Tonus otot

eutropi
normal

normal

normal

Kekuatan

normal
5

Refleks fisiologik
-

Biceps
Triceps
BrachioRadialis
KPR
APR

:
:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Klonus
- Lutut : (-)/(-)
- Kaki : (-)/(-)
Refleks Patologik :
- Hoffmann-trommer

(-)/(-)

Babinski (+)/(-)
Chaddock (-)/(-)
Gordon

(-)/(-)

Schaefer

(-)/(-)

Oppenheim(-)/(-)
-

Pergerakan abnormal yang spontan

e. Sensorik:
- Ekstroseptif :
- Nyeri
- Suhu
- Raba Halus
- Proprioseptif :
- Rasa Sikap
- Nyeri dalam
- Fungsi kortikal :
- Diskriminasi
- Stereognosis

: -

: (+) N (+) N
(+) N
: tidak dilakukan pemeriksaan
: (+) N (+) N
(+) N

(+) N

: (+) N
: (+) N

(+) N
(+) N

(+) N
(+) N

: (+) N
: (+) N

(+) N
(+) N

(+) N
(+) N

(+) N

(+) N (+) N
tidak dilakukan tidak

dilakukan
f. Gangguan koordinasi dan keseimbangan
- Tes jari hidung
: +/+
- Tes tumit
: Tidak dilakukan
- Tes pronasi-supinasi : Tidak dilakukan
- Tes telunjuk-telunjuk: Tidak dilakukan
- Tes Romberg
: Tidak dilakukan
- Gait
:Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
- Darah :
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 5 Februari 2014
HB
: darah beku
Leukosit
: darah beku
BBS
: darah beku
Hematokrit
: darah beku
Ureum/creatin
: 15/0,6

HDL/LDL
: 14/100
TG
: 145
Cholesterol
: 143
GDS
: 50
Tanggal 6 Februari 2014
WBC
: 6.3x 109/ L
Lymph
: 0,6 x 109/ L
HB
: 9.5 g/dl
Hematokrit
: 25.2 %
Platelet
: 101x 109/L
Urine
: tidak dilakukan pemeriksaan
Liquor serebrospinalis : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Pemeriksaan radiologi
CT Scan kepala tanggal 6 Februari 2014

CT scan kepala irisan axial /OMBL, tanpa kontras media:

- Tampak lesi hiperdense abnormal pada brain parenkim/ intra axial di
-

depan struktur pons, dengan bentuk ireguler lesi hiperdense, multiple

Sulci dan gyri di luar lesi tampak baik,
System ventrikel dan sisterna tampak baik
Tak tampak kalsifikasi abnormal,
Pons dan cerebellum diluar lesi tampak normal
Orbita kanan dan kiri dan mastoid kanan kiri tampak baik
Sinus maxilaris, eitmoidalis, spenoidalis kanan kiri tampak baik.

Kesimpulan :
Gambaran CT scan saat ini menggambarkan suspect lesi massa di depan
struktur ponss, DD/ astrocytoma, AVM
Saran :
CT scan kepala menggunakan kontras
8

D. Resume
Pasien merupakan rujukan dari RSU Tulehu dengan keluhan lemas seluruh
badan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan sejak 1
yang lalu makin hari makin bertambah berat, dirasakan hilang timbul dan
bertambah nyeri terutama ketika beraktivitas. Nyeri dirasakan awalnya pada
kepala sebelah kiri yang kemudian berpindah ke kanan dan akhirnya ke seluruh
bagian kepala. Ketika nyeri kepala pasien sempat muntah Pasien juga
mengeluhkan kaki dan tangan kiri terasa lebih berat serta penglihatan mata kanan
kabur sejak 4 tahun yang lalu. Pasien sebelumnya sudah > 10x MRS dengan
keluhan yang sama. Pada pemeriksaan fisik Tekanan darah: 100/70, Nadi: 80x/m,
Suhu: 37C, Pernapasan: 20x/m, yang lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan
neurologis ditemukan hiposmia dextra, ptosis mata kanan, parase N. III (medial)
dextra, parase VI (lateral) sinistra, paresa N.VII sinistra, pupil anisokor 5/3 mm,
reflek cahaya -/+, Pada nervus fasialis, gerakan mimik m. orbik oris mengalami
parese N.VII sinistra. Kekuatan otot ekstremitas kanan atas dan bawah 5555/
4444, ekstremitas kiri atas dan bawah (hemiparese sinistra).CT scan kepala
menggambarkan suspect lesi massa di depan struktur pons, DD/ astrocytoma,
AVM
E. Diagnosis
-

Diagnosa Klinis

: cephalgia kronis, penglihatan

kabur, ptosis, hiposmia dextra, parase N. III

(medial) dextra, parase VI (lateral) sinistra, paresa
-

Patologi
Tambahan
Kesimpulan

N.VII sinistra
Topis
: Pons
Etiologi : Massa
: Lesi desak ruang
: : Tumor otak

F. Diagnosis banding
1. Stroke Non Hemoragik
G. Manajement
1. Ttirah baring
9

2.
3.
4.
5.
6.

IVFD Nacl 0,9% 14 tpm

Citikolin 2x500 mg IV
Sohobion 1x1 amp drip
Ranitidin 2x1 amp IV
Dexamethason 2x 1amp IV

H. Prognosis
Qua ad vitam

- dubia at bonam

Bonam

- Dubia ad malam- malam

Qua ad Sanationem :
-

Bonam

- dubia at bonam

- Dubia ad malam

- malam

I. Anjuran
1. CT scan kepala dengan kontras
2. Rujuk ke RS luar kota

FOLLOW UP
Tangga
l
12/3/20
14

13/3/2014

Perjalanan Penyakit

Instruksi dokter

S : Nyeri kepala, pusing, lemas, nyeri

lutut
O : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 36,2 C
A : Candidiasis oral
S : Nyeri kepala, pusing, nyeri perut
seperti di lilit, BAK sedikit, belum BAB
2 hari, muntah 2x kemarin warna putih,
berisi makanan, darah (-), lendir (-)

Tirah baring
Diet bebas
IVFD NaCl 0,9% 16
tpm
Mucostatin 3 x 0,5
mg kumur telan
Tirah baring
Diet bebas
IVFD NaCl 0,9% 16
tpm

10

O : TD : 130/100 mmHg
N : 83 x/m
P : 18 x /m
S : 36,0 C
NTE (-)
A : Candidiasis oral,
gastroenteritis

14/3/2014

15/3/20
14

cephalgia,

S : Riwayat pingsan tanpa sebab yang

jelas, pusing
O : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
P : 18 x /m
S : 36,2 C
A : Candidiasis oral, Cephalgia,
Gastroenteritis

S : Nyeri kepala, mata kabur, pandangan

dobel, nyeri lutut
O : TD : 120/80 mmHg
N : 76 x/m
P : 16 x /m
S : 36,2 C
A :
Candidiasis
oral,
cephalgia,
gastroenteritis, penurunan visus

Cefotaxime 1 gr vial
2x1 pagi-sore
Domperidone 10 mg
2x1 tab
Ketorolac 3x1 Amp
Mucostatin 3 x 0,5
mg kumur telan
Metronidazole 500
mg 3x1 tab
Tirah baring
Diet bebas
IVFD NaCl 0,9% 16
tpm
Cefotaxime 1 gr vial
2x1 pagi-sore
Domperidone 10 mg
2x1 tab
Ketorolac 2x1 Amp
Mucostatin 3 x 0,5
mg kumur telan
Metronidazole 500
mg 3x1 tab
Konsul Saraf
Tirah baring
Diet bebas
IVFD NaCl 0,9% 16
tpm
Cefotaxime 1 gr vial
2x1 pagi-sore
Domperidone 10 mg
2x1 tab
Ketorolac 2x1 Amp
Mucostatin 3 x 0,5
mg kumur telan
Metronidazole 500
mg 3x1 tab
Konsul Saraf dan
Mata
Lapor Sp.PD

11

17/3/2
014

S : Nyeri kepala daerah intraorbita

O : TD : 120/90 mmHg
N : 6 x/m
P : 109 x /m
S : 36,8 C
A : Cephalgia + Double vision Susp.
Tumor otak

Mobilisasi dini
Diet bebas
Mucostatin 3 x 0,5
mg kumur telan
Cefixime 100 mg 2x1
tab
Paracetamol 500 mg
3x1 tab
Konsul Saraf

12

Paresis N. VI bilateral
Paresis N. III bilateral (M. rectus medialis)
Paresis N. IX, X (Disfagia, disfonia)
Cerebelar sign sinistra (+) (Dismetria)
Jalan tandem tungkai kiri sulit
Romberg test sinistra (+)

13