LAPORAN JAGA

RABU/ 25 FEBRUARI 2015

1. Pasien perempuan, Tn. E / 36th datang

dengan keluhan utama :

Nyeri kepala hebat sejak 2 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri kepala hebat sejak 2 jam yang lalu. Nyeri

dirasakan berdenyut di seluruh kepala sampai leher
bagian belakang. Nyeri kepala sudah sering
dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri kepala
dirasakan semakin lama semakin memberat,
frekuensi semakin sering. Keluhan ini dirasakan
sangat mengganggu aktifitas.
Riwayat muntah (+), muntah menyemprot, berisi
apa yang dimakan dan diminum, kadang disertai
mual, kadang tidak disertai mual sebelumnya
Demam (+), sejak 5 hari yang lalu, demam tidak
tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat.

Riwayat Penyakit Sekarang

Gangguan penglihatan (+). Pandangan

gelap saat sebelum nyeri kepala
dirasakan
Keluhan kejang, kelemahan anggota
gerak, mulut mencong dan bicara pelo
tidak ada
Riwayat penurunan berat badan ada.
Pasien merasa pakaiannya bertambah
longgar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien sudah pernah

dirawat di RSSN Bukittinggi, dicurigai
adanya tumor intrakranial, dianjurkan
untuk CT scan tetapi pasien menolak
karena kendala biaya
Riwayat trauma kepala sebelumnya (+)
10 tahun yang lalu
Tidak ada riwayat penyakit hipertensi,
jantung, diabetes melitus dan stroke
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien menderita tumor

mata

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Sakit Sedang
B. Kesadaran
: CMC
C. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 37 C

Status Internus

Mata : Konjungtiva anemis -/sclera ikterik -/Leher : JVP 5-2 cmH20

Thoraks

Cor : regular, bising (-)

Pulmo : gerak nafas simetris, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Supel, distensi (-), NT (+), NL (-),

BU(+)meningkat, turgor kembali baik
Ekstrimitas : Akral hangat, perfusi baik

Status Neurologikus

Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku

kuduk (-), brudzinsky 1 (-), brudzunsky 2
(-), kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflex
cahaya +/+, muntah proyektil ada, nyeri
kepala progresif ada, cushing sign (-)
N.cranialis : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah

Hb
: 13,4 gr/dL
Ht
: 39 %
Leukosit : 9700/mm3
Trombosit
: 282000/mm3
Gula darah : 82 mg/dl

Diagnosis Kerja dan Terapi

Diagnosis Kerja :
Traction Headache ec. Susp. SOL
Terapi :
Istirahat / Diet ML
IVFD RL 12 tetes/kolf
Drip ketorolac 1 amp/kolf
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)