Lampiran I

Tabel Tolak Ukur Keberhasilan

No
1

Variabel

Tolak Ukur Keberhasilan

Masukan

Tenaga
-

Dokter Umum

1 Orang

Bidan

10 Orang bidan desa

Kader

5 kader/Posyandu

Dana

Sarana

Cukup

Medis
o Peralatan suntik
-

Disposible syringe (1cc,2cc,3cc, 5cc)

Autodisable syringe

Alkohol 70%

Paracetamol

o Cold chain
-

Lemari es

Vaccine carrier

Termos + 4 cool pack

Cold box

Freeze tag/ freeze watch

o Vaksin

Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
1 buah
3-5 buah
Sesuai jumlah tim lapangan
1 buah
Sesuai jumlah tim lapangan
Cukup

BCG + pelarut

DPT-HB

Polio + pipet

Campak + Pelarut

o Alat dan obat KIPI

Cukup
Cukup
Cukup
Cukup

Stetoskop

Cukup

Tensimeter

Cukup

Infus set

Cukup

Alat suntik

Cukup

Cairan infus NaCl 0,9%

Cukup

Deksamethasone injeksi

Cukup

Adrenalin

Cukup

Paracetamol

Gedung puskesmas

1 ruang

Ruang pendaftaran

1 ruang

Ruang tunggu

1 ruang

Ruang periksa

1 ruang

Kamar obat

42 Posyandu

Posyandu

Cukup

KMS Balita

Buku pencatatan hasil imunisasi

Buku pencatatan stok vaksin

Kartu pencatatan suhu lemari es

Kartu pencatatan suhu freezer

Kapas

Tempat sampah

Non Medis

1 buah/ imunisasi
1 buah/vaksin
1 lembar
1 lembar
Cukup
1 buah

Metode
Pelayanan imunisasi dasar di Puskesmas dan
Posyandu :
o BCG
o DPT-HB Combo

1x, dosis 0,05cc, IC deltoid

lengan atas kanan
3x, dosis 0,5cc, IM/SC
anterolateral paha atas
4x, dosis 2 tetes
1x, dosis 0,5cc, SC deltoid

o Polio

lengan atas kiri

o Campak

1x, dosis 0,5cc, IM

anterolateral paha
o HB-O
Dengan wawancara saat
Penyuluhan mengenai imunisasi dasar
o Perorangan

berkunjung ke puskesmas
Dengan ceramah
Melalui spanduk, poster,

o Kelompok
o Masyarakat

leaflet
Dengan PWS, setiap 1
bulan sekali

Pemantauan (monitoring)

Setiap bulan
Jika ada kasus

Pencatatan dan pelaporan

2

Penatalaksanaan KIPI
Proses
2.1 Perencanaan
Menentukan besarnya sasaran dan target cakupan
imunisasi dasar

Besar sasaran : 1367bayi

Target cakupan :
o Hepatitis B0 : 90%

Membuat jadwal pelayanan imunisasi dasar

o BCG
o DPT

o BCG

: 98%

o DPT-HB 1

: 98%

o DPT-HB 2

: 95%

o DPT-HB 3

: 93%

o Polio 1

: 98%

o Polio 2

: 95%

o Polio 3

: 93%

o Polio 4

: 90%

o Campak

: 90%

Sekali seminggu

o Polio

Senin-jumat

o Hepatitis B

Senin-jumat

o Campak

Senin-jumat
Senin-jumat

Merencanakan logistik imunisasi dasar

o Kebutuhan vaksin

= jumlah sasaran x target

IP

o Kebutuhan alat suntik

= jumlah sasaran x target

o Kebutuhan cold chain

-

Lemari es

Vaccine carrier

Termos + 4 cool pack

Cold box

Freeze tag/freeze watch

Mengelola vaksin, peralatan vaksin dan cold chain

1 buah
7 buah
Sejumlah tim lapangan
1 buah
Sejumlah tim lapangan
Suhu cold chain 2-8
pemantauan

C,

dan

pencatatan suhu 2 x/hari.

Bagian bawah lemari es
diletakan

kotak

dingin

cair (cool pack) sebagai

penahan

dingin

dan

kestabilan suhu.
Vaksin BCG, Campak, dan
Polio

diletakkan

dekat

evaporator.
Vaksin DPT/HB diletakkan
lebih jauh dari evaporator.
Beri jarak antara kotak
vaksin minimal 1-2 cm
atau satu jari tangan, agar

terjadi

sirkulasi

udara

yang baik.
Letakkan 1 bh termometer
di bagian tengah lemari es
dan

letakkan

buah

freeze tag diantara vaksin

hepatitis B atau DPT
Vaksin
dalam

selalu

disimpan

kotak

kemasan

agar tidak terkena sinar

Ultra Violet.
Pelarut vaksin campak dan
BCG disimpan pada suhu
kamar, pelarut tidak boleh
beku.
Penggunaan 1 spuit untuk
satu orang.

Memberikan penyuluhan mengenai imunisasi dasar

o Perorangan

o Setiap kali kunjungan

di Posyandu
o Satu bulan sekali di
Posyandu

o Kelompok

o Melalui spanduk,
poster, leaflet

o Masyarakat
Dengan PWS setiap satu
bulan sekali
Melakukan pemantauan/monitoring

Satu kali sebulan

Jika ada kasus

Melakukan pencatatan dan pelaporan

Merencanakan pelaksanaan KIPI

2.2 Pengorganisasian

2.3 Pelaksanaan

Besar sasaran : 1367 bayi

Besarnya sasaran dan target cakupan imunisasi

Jadwal pelayanan imunisasi dasar

Hepatitis B 0 : 90%

BCG

: 98%

DPT-HB 1

: 98%

DPT-HB 2

: 95%

DPT-HB 3

: 93%

Polio 1

: 98%

Polio 2

: 95%

Polio 3

: 93%

Polio 4

: 90%

Campak

: 90%

Setiap hari rabu

o BCG

Senin-jumat

o DPT

Senin-jumat

o Polio

Senin-jumat

o Hepatitis B

Senin-jumat

o Campak
Logistik imunisasi dasar
o Kebutuhan vaksin
-

HB-0

BCG

DPT-HB

Polio

Campak

o Kebutuhan alat suntik

1230 kemasan
335 ampul
782 vial
856 vial
308 vial
1340 buah

Alat suntik 0,05 cc (untuk BCG)

Alat suntik 0,5 cc (untuk DPT-HB,

Campak)

5141 buah
643 buah

Alat suntik 5 cc (pelarut BCG dan

Campak)

Kebutuhan cold chain

1 buah
7 buah

Lemari es

Sesuai tim lapangan

Vaccine carrier

1 buah

Termos + 4 cool pack

Sesuai tim lapangan

Cold box

Freeze tag/freeze watch

Pengelolaan vaksin, peralatan vaksin dan cold chain

Suhu cold chain 2-8

pemantauan

C,

dan

pencatatan suhu 2 x/hari.

Bagian bawah lemari es
diletakan

kotak

dingin

cair (cool pack) sebagai

penahan

dingin

dan

kestabilan suhu.
Vaksin BCG, Campak, dan
Polio

diletakkan

dekat

evaporator.
Vaksin DPT/HB diletakkan
lebih jauh dari evaporator.
Beri jarak antara kotak
vaksin minimal 1-2 cm
atau satu jari tangan, agar
terjadi

sirkulasi

udara

yang baik.
Letakkan 1 bh termometer
di bagian tengah lemari es
dan

letakkan

buah

freeze tag diantara vaksin

hepatitis B atau DPT

Vaksin
dalam

selalu

disimpan

kotak

kemasan

agar tidak terkena sinar

Ultra Violet.
Pelarut vaksin campak dan
BCG disimpan pada suhu
kamar, pelarut tidak boleh
beku.
Penggunaan 1 spuit untuk
satu orang.
o
Setiap kali kunjungan ke
Puskesmas
6x selama 1 tahun
Penyuluhan mengenai imunisasi dasar
o Perorangan
Melalui spanduk, poster,
o Kelompok

leaflet
Dengan PWS setiap 1
bulan sekali

o Masyarakat

Ada pencatatan dan

pelaporan setiap bulan

Pemantauan/monitoring

Tidak ada kasus

Pencatatan dan pelaporan

Ada, setiap bulan
Penatalaksanaan KIPI

Setiap bulan melalui

lokakarya mini bulanan

2.4 Pengawasan

 Laporan
Rapat

Keluaran
3.1 Target cakupan

BCG

: 98%

DPT-HB 1

: 98%

DPT-HB 2

: 95%

DPT-HB 3

: 93%

Polio 1

: 98%

Polio 2

: 95%

Polio 3

: 93%

Polio 4

: 90%

Campak

: 90%

Hepatitis B 0 : 90%

3.2 Penyuluhan mengenai imunisasi dasar

o Perorangan
o Kelompok

Setiap kunjungan ke
Puskesmas
6x selama tahun 2012

o Masyarakat
3.3 Pemantauan

(<100%)
Poster, spanduk, leaflet
Dengan PWS, setiap tiga

3.4 Pencatatan dan pelaporan

bulan

3.5 Penatalaksanaan KIPI

Setiap bulan
Tidakada kasus

Lingkungan
4.1 Fisik
Lokasi

Terdapat beberapa lokasi

yang sulit dicapai

Transportasi

Tersedia sarana transportasi

untuk membawa vaksin ke
posyandu.
Kurang

Fasilitas kesehatan lain

Ada fasilitas kesehatan lain

4.2 Non fisik

Pendidikan

Kadang menjadi faktor

penghambat

Sosial ekonomi

Tidak menjadi faktor

penghambat

Agama

Tidak menjadi faktor

penghambat

Umpan Balik
5.1 Pencatatan dan pelaporan

Ada, setiap bulan

5.2 Rapat kerja dalam bentuk mini lokakarya

Ada, setiap bulan

Dampak
6.1 Langsung

Bayi mendapat kekebalan

terhadap 7 macam penyakit
menular yaitu TBC, Difteri,
Pertusis,

Tetanus,

Polio

Mielitis, Hepatitis B dan

Campak
Meningkatkan derajat
kesehatan dan kualitas
6.2 Tidak langsung

hidup masyarakat di
wilayah kerja puskesmas.

Lampiran 2

Data Demografi
Tabel 1. Jumlah Penduduk Per Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Rengasdengklok Tahun 2012
No

Nama Desa

Jumlah

KK

Jumlah Penduduk

L+P

RT/RW
1
2
3
4
5
6
7

Wanajaya
Rengasdengklok
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Margamulya

10/4
14/5
9/4
12/4
9/4
8/4
12/4

3.309
5.291
5.085
4.515
2.277
3.281
4.622

L
1.810
1.684
2.583
2.281
2.506
2.346
2.161

P
1.759
2.046
2.358
2.153
2.532
2.431
2.202

3.569
3.730
4.941
4.434
5.058
4.777
4.363

Margakaya

14/5

5.524

2.119

2.174

4.293

Karangligar

15/4

6.562

4.008

5.436

9.444

10

Parungsari
9/2
3.620
2.662
2.438
5.100
Jumlah
182/63
44.086
24.120
26.311
50.431
Sumber : Laporan Profil Puskesmas Kecamatan Rengasdengklok tahun 2012

Tabel 2. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Nifas, Neonatus, Bayi, Balita di Kecamatan Rengasdengklok
Tahun 2012
Ibu Hamil
1498

Ibu Nifas
Neonatus
Bayi
Balita
1430
1367
3482
Sumber : Laporan Profil Puskesmas Kecamatan Rengasdengklok tahun 2012

Tabel 3. Klasifikasi Penduduk Berdasarkan Pendidikan di Kecamatan Rengasdengklok Tahun

2012
No
1

Pendidikan
Belum Sekolah

Jumlah (orang)
18.558

Persentase
24,37%

Tidak Tamat SD

5.646

7,41%

3
4
5

Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SMU

29.907
10.842
7.620

39,27%
14,23%
10,08%

6
7
8

Tamat D1
Tamat D3
Sarjana
Total

1.138
1.223
1.204
76.138

1,49%
1,62%
1,53%
100%

Sumber : Laporan Profil Puskesmas Kecamatan Rengasdengklok tahun 2012

Catatan :
Tingkat Pendidikan
-

Tinggi : Tamat D1,D3, Sarjana

Sedang : Tamat SMU

Rendah : SD sampai SMP

Tabel 5. Klasifikasi Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian di Kecamatan Rengasdengklok

Tahun 2012
No
1
2
3
4
5

Pekerjaan
Buruh Tani
Karyawan swasta
Tidak bekerja
Pedagang dan Peternak
PNS

Jumlah
13.647
2.344
24.215
5.090
3.822

Persentase
17,92%
3,07%
31,80%
6,68%
5,01%

Serabutan
25.070
32,92%
Total
76.138
100%
Sumber : Laporan Profil Puskesmas Kecamatan Rengasdengklok tahun 2012

Tabel 6. Jenis Sarana Kesehatan di Kecamatan Rengasdengklok Tahun 2012

No
1
2
3

Jenis Sarana Kesehatan

Puskesmas UPTD
Puskesmas Pembantu (Pustu)
Puskesmas Keliling

Jumlah
1
1
1

Ambulan Pusling

Pos Bindu

10

Posyandu

57

Klinik Rawat Inap

Balai Pengobatan 24 Jam

Klinik Bersalin

10

Balai Pengobatan

Dokter Umum

Perawat

10

Bidan

11

11

Pengobatan Tradisional

56

12

Toko Obat

13

Apotek

Kader Posyandu
14
285
Sumber : Laporan Profil Puskesmas Kecamatan Rengasdengklok tahun 2012

Lampiran IV
Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rengasdengklok

U
Kec. Jayakerta

Dewisari
Kertasari

Rengasdengklo
k Utara
Rengasdengk
lok Selatan

3
3
3

Kecamatan

Kec.
Kutawaluya

Rengasdengklok
Amansari

Dukuh Karya
Kec.
Rawamerta