FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA
Nama mahasiswa

: Lydia Margaretha

112013101

Dokter pembimbing : dr. Bambang Herwindu, SpM

dr. Devi Handayani Putri, SpM
___________________________________________________________________________
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 57 tahun

Alamat

: Tanjung Duren, Jakarta Barat

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

B. ANAMNESIS
Autoanamnesis : tanggal 30 Januari 2015 jam 10.00 WIB
Keluhan utama

: Penglihatan pada kedua mata buram sejak 6 bulan yang lalu

tanpa disertai mata merah

Keluhan tambahan

: Pasien juga mengeluh pandangan kedua matanya seperti

melihat kabut terutama untuk mata kiri. Pada siang hari kedua mata pasien terasa silau,
pasien juga mengatakan kesulitan untuk membaca.

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poliklinik RSUD Tarakan dengan keluhan penglihatan pada kedua
mata terasa buram sejak 6 bulan yang lalu, tanpa disertai mata merah. Pasien mengaku
penglihatan sebelumnya tidak ada keluhan, pasien hanya mengaku memakai kacamata jarak
jauh sejak 6 tahun lalu. Hingga pasien menyadari dalam 6 bulan terakhir ini, penglihatan
kedua matanya semakin buram. Pasien sulit melihat jarak jauh walaupun memakai kacamata,
pasien juga mengatakan pandangannya seperti berkabut, terutama pada mata kiri. Pasien juga
mengatakan bahwa penglihatannya silau pada siang hari. Pasien pun semakin sulit untuk
melihat dan membaca.
Tiga bulan SMRS pasien merasa penglihatan pasien semakin memburuk, pada jarak
dekat pasien harus lebih memicingkan matanya dan memerlukan penerangan yang lebih
terang untuk dapat melihat dengan jelas. Pasien memutuskan untuk memeriksakan matanya
ke dokter spesialis mata. Pasien mengaku, dokter mengatakan pasien mengalami katarak pada
kedua matanya, tetapi masih tipis sehingga dokter menyarankan untuk kontrol tiga bulan lagi
dan belum menyarankan operasi.
Satu bulan SMRS, pasien merasakan penglihatannya semakin memburuk. Pasien
mengatakan semakin sulit untuk melihat jarak jauh. Pasien juga mengaku sudah tidak
nyaman menggunakan kacamata miliknya untuk membantu penglihatannya. Kemudian
pasien memutuskan untuk berobat ke poliklinik mata RSUD Tarakan. Pasien mengaku tidak
pernah melakukan operasi mata sebelumnya. Selain itu, pasien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat tetes mata dan obat anti radang.
Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal pernah menderita penyakit mata sebelumnya. Pasien mengaku

memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan hanya
kontrol jika ada keluhan dan tidak rutin mengkonsumsi obat darah tinggi. Selain itu, pasien

memiliki riwayat penyakit asma dan pasien mengatakan sempat dirawat tiga bulan yang lalu
karena kambuh. Penyakit lain, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi, maupun
penyakit keganasan disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa ibu pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Ibu
pasien juga mengalami katarak dan sudah di operasi. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung dalam keluarga, disangkal pasien.
Riwayat sosial dan ekonomi

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Pasien mengatakan bahwa sehari-hari pasien memiliki riwayat makanan yang bervariasi,
seperti buah, sayur, ikan, maupun daging. Pasien merupakan pensiunan PNS, keseharian
pasien sekarang hanya melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga di rumah.

C. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Tanda vital: TD : 150/90 mmHg; R : 18x/menit; N : 88 x/menit; S : 36,5 C

Kepala

: Normocephali

Leher

: Tidak tampak pembesaran KGB

Paru-paru

: SN vesikuler, wheezing+/-, ronkhi-/-

Jantung

: BJ I-II regular, murmur-/-, gallop-/-

Abdomen

: supel, datar, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: akral hangat(+), edema(-)

D. STATUS OPHTALMOLOGIS

OD

PEMERIKSAAN

OS

20/40

Visus

20/60

S- 1,50 menjadi 20/25

+2,50
Gerak bola mata :
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Trikiasis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Pseudoptosis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Bulat, keruh sebagian
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)

Koreksi
Addisi

Kripta (-)
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral
Diameter 4 mm
Refleks pupil L/TL : +/+
Positif
Tidak dilakukan
(+) menurun
2/3
0,3
Tidak dapat dinilai
Baik
-

Bulbus Oculi

Palpebra

Konjungtiva

Sklera
Kornea

Camera Oculi
Anterior
Iris

Pupil
Lensa (shadow test)
Vitreus
Funduskopi
Refleks fundus
Ratio arteri : vena
C/D ratio
Makula lutea
Retina

S- 2,00 menjadi 20/25

+2,50
Gerak bola mata :
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Trikiasis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Pseudoptosis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Bulat, keruh sebagian
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Kripta (-)
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral
Diameter 4 mm
Refleks pupil L/TL : +/+
Positif
Tidak dilakukan
(+) menurun
2/3
0,3
Tidak dapat dinilai
Baik
-

Eksudat

Meningkat

Perdarahan
Tekanan Intra Okuler
Tonometri digital

Meningkat

E. RESUME
Subjektif:
Seorang pasien perempuan bernama Ny.E, usia 57 tahun dengan keluhan
penglihatan kedua mata terasa kabur sejak 6 bulan SMRS, tanpa disertai mata merah.
Penglihatan

pasien,

dirasakan

pasien

makin

memburuk.

Pasien

mengaku

penglihatannya berkabut pada kedua mata. Pasien juga mengaku adanya keluhan
fotofobia dan adanya rasa ketidaknyamanan bila menggunakan kacamata yang
sekarang untuk melihat jauh maupun untuk membaca. Pasien memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol dan riwayat asma.
Objektif:

Status Generalis:
Tanda-tanda vital: TD : 150/90 mmHg; R : 18x/menit; N : 88 x/menit; S : 36,5 C

Status Oftalmologi:
Pada pemeriksaan pada mata didapatkan visus OD 20/40 dan visus OS 20/60. Dengan
melakukan koreksi dengan lensa S -1,50 pada OD dan S-2,00, penglihatan pada OD:
20/25 dan OS 20/25. Tampak adanya kekeruhan sebagian berwarna putih yang
terletak pada lensa OD dan OS. COA cukup dalam pada OD dan OS. Tes shadow
pada OS dan OD positif. Tekanan bola mata berdasarkan hasil pemeriksaan
Tononometri Schiotz, OD 21,9 mmHg ; OS 30 mmHg. Funduskopi OD/OS: reflek
fundus (+) menurun, refleks makula tidak bisa dinilai, perdarahan (-).

F. DIAGNOSIS KERJA
Katarak Senillis Imatur ODS dengan Hipertensi Okuli
Dasar diagnosis:

Subjektif : Pasien berumur 57 tahun. Pasien mengeluh penglihatan pada kedua mata
buram secara perlahan lahan. Penglihatan pada kedua mata seperti berkabut. Keluhan
fotofobia. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan asma.

Objektif : Tekanan darah: 150/90 mmHg. Visus OD 20/40 dan OS : 20/60. Tampak
kekeruhan sebagian pada kedua lensa mata. Tes shadow pada kedua mata positif.
Hasil pemeriksaan Tonometri Schiotz, OD 21,9mmHg ; OS 30 mmHg. Funduskopi
OD/OS: reflek fundus (+) menurun, refleks makula tidak bisa dinilai, perdarahan (-).
6

G. DIAGNOSIS BANDING
H. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan GDS

I. PENATALAKSANAAN

Konsul ke Penyakit dalam untuk penatalaksanaan Hipertensi

Brimonidin 0,2% (3 x 1 tetes)

Acetazolamide (2 x 250 mg)

Aspar K (2 x 100 mg)

J. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

:
:
:

OD
bonam
dubia ad bonam
bonam

OS
bonam
dubia ad bonam
bonam