Lampiran 1

INFORMED CONSENT
(Penjelasan Tentang Maksud dan Tujuan Penelitian)
Kepada Yth
Saudari.............
Di
Tempat
Saudari yang saya hormati,
Saya mahasiswa Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam
Ratulangi Manado yang sementara ini dalam proses penyelesaian tugas
akhir/skripsi dan akan melakukan penelitian. Olehnya, mohon kiranya saudari
agar bisa menjadi subjek dalam penelitian yang akan saya lakukan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Stress
Psikologis Dengan Siklus Menstruasi Pada Siswi Kelas 1 Di SMA Negeri 3
Tidore Kepulauan.
Partisipasi dalam penelitian atau informasi yang akan diberikan oleh
saudari tidak akan saya pergunakan dalam hal yang bisa merugikan saudari dan
keluarga. Kerahasiaan identitas saudari akan dijamin, dan dalam laporan nama
dari saudari hanya ditulis dalam bentuk kode nomor saja.
Saya sangat menghargai kesediaan saudari untuk meluangkan waktu
membaca dan memahami maksud dan tujuan dari penelitian ini. Besar harapan
saya saudari bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Terima Kasih
Manado,

Juni 2014

Peneliti

Serly Toduho

Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan

penelitian ini, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) menjadi responden dari Sdr. Serly Toduho
dalam penelitian yang berjudul Hubungan Stress psikologis Dengan Siklus
Menstruasi pada Kelas 1 di SMA Negeri 3 Tidore Kepulauan.
Dan apabila sewaktu-waktu saya tidak bersedia atau mengundurkan diri
menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak ada tuntunan atau sanksi yang
dikenakan dikemudian hari kepada saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Manado,

Juni 2014

(......................................)

*)coret yang tidak perlu

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STRES PSIKOLOGIS DENGAN SIKLUS MENSTRUASI
PADA SISWI KELAS 1 DI SMA NEGERI 3 TIDORE KEPULAUAN

A. Data Responden
Nama

Kelas

Umur

B. Kuesioner Stres
Berilah tanda centang () pada kotak yang dipilih.

No.
1.

2.
3.

No.
4.

Pertanyaan

Tidak
Pernah
(1)

Kriteria
Kadang- Sering
kadang
(2)
(3)

Selalu
(4)

Selama 30 hari terakhir, seberapa

sering Anda merasa sangat lelah
padahal Anda tidak mengerjakan
hal-hal yang melelahkan ataupun
tanpa alasan yang tepat?
Selama 30 hari terakhir, seberapa
sering Anda merasa gugup?
Selama 30 hari terakhir, seberapa
sering Anda merasa gelisah dan
tidak ada seseorang atau kegiatan
apa pun yang dapat menenangkan
Anda?

Pertanyaan
Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

Tidak
Pernah
(1)

Kriteria
Kadang- Sering
kadang
(2)
(3)

Selalu
(4)

5.

Anda merasa putus asa?

Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

6.

Anda merasa gelisah?

Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
Anda merasa tidak bisa beristirahat

7.

dengan tenang?
Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
Anda merasa banyak menanggung

8.

beban?
Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
Anda merasa terpaksa melakukan segala

9.

hal?
Selama 30 hari terakhir, seberapa sering
Anda merasa sangat sedih dan tidak ada
seseorang atau kegiatan apa pun yang

10.

dapat menghibur Anda?

Selama 30 hari, seberapa sering Anda
merasa tidak dihargai?

C. Kuesioner Siklus Mestruasi

Siklus menstruasi adalah jarak antara tanggal mulainya Anda mengalami

menstruasi yang lalu dan mulainya menstruasi berikutnya.

No.

Pertanyaan

Kriteria
(a)
(b)
21-35 hari <21 hari
(3)
(2)

(c)
>35 hari
(1)

11.

Berapa harikah siklus menstruasi Anda

sewaktu Anda mengalami gejala-gejala
di atas?

No.

Pertanyaan

12

Pada saat Anda mengalami gejala-gejala

di atas, berapa harikah lamanya Anda
mengalami menstruasi?

(a)
3-7hari
(3)

(b)
<3 hari
(2)

(c)
>7 hari
(1)