STATUS PASIEN UJIAN

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD BEKASI

Nama

: Bella Ammara karlinda

NIM

: 030.10.051

Dokter Penguji

: dr. Bagus, Sp.U (MARS)

STATUS PASIEN BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA

: Tn. H

UMUR

: 51 Tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

NO. REG./ TGL MRS : 03.48.98.86/ 10 Agustus 2015
ALAMAT

: Jl. Irida Barat 24 D13/3

STATUS : Menikah
AGAMA

: Katolik

PEKERJAAN

: Pegawai

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada taggal 11 maret 2015 pukul 07.00, Secara autoanamnesis

Keluhan Utama :
Terdapat benjolan pada buah zakar kiri sejak 3 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada buah zakar sebelah kiri yang dirasa
sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan dirasa semakin membesar dan disertai dengan rasa nyeri.
Pasien tidak dapat berhubungan seksual semenjak terdapat benjolan karena nyeri. Tidak ada
gangguan berkemih pada pasien ini, buang air kecil lancar tidak tersendat, air seni berwarna
kuning dan jernih. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan pasien seperti penurunan berat badan,
mual muntah, demam, maupun keluhan pada buang air besarnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat asma dan alergi terhadap obat-obatan golongan sulfa. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi maupun DM. Pasien tidak memiliki gangguan kesuburan
sebelumnya dan telah memiliki anak. Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya.
Riwayat infeksi seperti keluar nanah pada daerah kemaluan maupun riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien beberapa ada yang menderita hipertensi dan DM. Riwayat keluhan yang sama
pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok, kebiasaan minum alkohol disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Gizi cukup

TANDA VITAL
Tekanan darah

:120/80mmHg

Nadi

:80x/menit

Pernapasan

:20x/menit

Suhu

:36,6c

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normochephali, rambut hitam tidak mudah dicabut tersebar merata

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Mata

: Pupil Isolor.Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-. RLC +/+. RCTL +/+

Telinga:Dbn, sekret
Hidung

:Dbn, sekret

Mulut

:Bibir lembab. Sianosis -. Lidah kotor

Thoraks

:
Paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tipe abdomino-thoracal
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni. Reguler, murmur -, gallop Abdomen

:
Inspeksi :Tampak datar, warna kulit sama sekitarnya.
Palpasi :Super, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 3x/menit

Ekstremitas

:
Inspeksi : Edema tidak ada, Hematom tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, akral hangat pada keempat ekstremitas, crt<2detik

III . STATUS LOKALIS (STATUS UROLOGI)

Regio Costovertebralis
Inspeksi :

Warna

kulit

sama

dengan

sekitarnya, tanda

radang

tidak

ada,hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak

ada, tidak tampak massa tumor.
Palpasi :

Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, tidak nyeri
tekan pada costovertebral

Perkusi :

tidak nyeri ketok pada costovertebral

Regio Suprapubic
Inspeksi :

Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa
tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada

Palpasi :

Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.

Regio Genitalia Eksterna

Penis
Inspeksi :

Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis belum disunat,

preputium menutupi glands penis, terdapat smegma. Ostium Urethra
Eksterna di ujung penis, massa tumor tidak ada, hematom tidak ada.

Palpasi :

Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan, tidak ada sekret yang keluar

Scrotum
Inspeksi :

Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada,
terdapat masa tumor pada skrotum kiri

Palpasi :

Tampak dua buah testis, Pada testis kiri diraba terdapat masa tumor
pada kaudal testis kiri, masa teraba keras dan padat berbentuk oval
dengan diameter 3 cm dan panjang 4 cm. berbatas tegas, permukaannya
halus, dan menempel pada testis kiri. Teraba penebalan kulit pada
skrotum kiri, dan saat masa ditekan disertai dengan rasa nyeri.

Transluminasi : Negatif
GAMBAR STATUS LOKALIS

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

:Tumor testis

Diagnosis banding

: varikokele, hidrokele ,epididymitis, orchitis.

V. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa : Sementara diberikan analgetik Asam mefenamat 500mg diminum bila nyeri
Non medikamentosa : Edukasi untuk menjaga kebersihan daerah kemaluan, seperti menarik
preputium kebelakang untuk membersihkan daerah penis dari smegma.
Rencana Pemeriksaan:

Pemeriksaan Darah :Darah lengkap untuk pemeriksaan Leukosit, LED, dan hitung jenis
Pemeriksaan USG skrotum
Pemeriksaan tumor marker : Alpha Feto Protein dan Beta-HCG

Konsul Ke bedah urologi

VI. PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad Bonam

Ad Functionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam