Laporan Jaga Malam

Bangsal
Tanggal 25 Maret 2015-26 Maret
2015

Identitas Pasien
Nama
: Ny. L
Usia
: 44 thn
Alamat : Kemayoran
Agama : Islam
Tanggal MRS: 25 Maret 2015
Jam MRS : 15.00 WIB
No.RM : 00 90 31 97

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Os datang dengan anjuran transfusi sebelum
operasi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os dengan anjuran untuk melakukan transfusi
darah sebelum operasi, sebelumnya os
mengaku mengalami nyeri di seluruh lapang
perut seperti ditarik-tarik, terdapat flek
berwarna
kecoklatan,
darah
menstruasi
banyak bisa ganti 8-10 pembalut per hari,
nyeri saat menstruasi sejak SMA, batuk pilek

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus(-), Asma(-), Jantung
(-), TBC (-), Usus buntu (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu : jantung (+)
Kakek: asma (+)
RIWAYAT PENGOBATAN
Belum pernah diobati
RIWAYAT ALERGI
disangkal

Riwayat Psikososial:
Makan teratur, olahraga teratur, rokok (-), alkohol
(-).
Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama, masih kawin, sudah 2
tahun.
Riwayat Haid :
Haid pertama usia 12 tahun
Haid teratur, nyeri.
Haid Terakhir: 27 Februari 2015
Lama haid 14 hari
Siklus 28 hari


Riwayat Ginekologi :
Perdarahan -, Benjolan , keputihan -, Infeksi
-.
Riwayat Persalinan :
Tidak mempunyai anak

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAA
N UMUM
Tampak
sakit
ringan
Compos
mentis

VITAL
SIGNS
Nadi :
80x/men
it, irama
nadi
teratur,
regular,
kualitas
cukup
TD :
110/80
mmHg

ANTROP
OMETRI
BB : 46
Kg
TB : 145
cm

Status Generalis
Normocephal simetris, rambut
bewarna hitam distribusi rata
Konjungtiva anemis(+/+), sklera
ikterik(-/-), refleks pupil (+/+)
isokor , edema palpebra (-)
Tidak ada pembesaran KGB pada
daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula, nyeri tekan (-)

Status Generalis
Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah
(-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian
luar tidak ada kelainan, pernapasan
cuping hidung (-).
Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-),
pendengaran baik
Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah
tidak kotor, faring hiperemis (-)

Paru
INSPEKSI simetris
dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada
yang tertinggal saat
bernapas, retraksi
dinding dada (-)
PERKUSI sonor
pada semua lapang
paru

PALPASI simetris,
vocal fremitus sama
dextra-sinistra,
tidak ada bagian
dada yang
tertinggal saat
bernapas, nyeri
tekan (-)suara
AUSKULTASI
napas vesikuler (+/
+), ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)

Jantung
INSPEKSI ictus
cordis tidak
terlihat
PERKUSI batas
jantung dalam
batas normal

PALPASI ictus
cordis teraba di
ICS 5 linea
midclavicularis
sinistra

AUSKULTASI bunyi
jantung I dan II
regular, bising
jantung (-), gallop
(-), murmur (-)

Abdomen
INSPEKSI tidak
terdapat
perbesaran
PERKUSI timpani
pada seluruh
lapang abdomen

PALPASI nyeri
tekan (-)

AUSKULTASI Bising
usus 8x/menit

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) ,

RCT < 2 detik
EKTREMITAS ATAS

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-),

RCT < 2 detik
EKSTREMITAS BAWAH

Pemeriksaan dalam:
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang:
Hb: 9,2 g/dl (11,7-15,5)
Ht: 32% (35%-47%)
Jumlah trombosit: 499.ooo/uL (150.000440000)
MCV: 66 fL (80-100)
MCH: 19 pg (26-32)
MCHC: 29 G/dL (32-36)

DIAGNOSIS
adenomiosis dengan anemia
TINDAKAN
- Observasi TTV
- Observasi HB
- Beri cairan isotonik RL
- Transfusi PC 500 cc
-Ca glukonas post transfusi 1x1 amp.
PROGNOSA
Dubia ad bonam

Resume
Wanita 44 tahun MRS dengan indikasi
transfusi
pro
operasi
sebelumnya
mengalami nyeri di seluruh lapang
abdomen sejak 3 bulan lalu disertai flek
berwarna kecoklatan, darah menstruasi
banyak bisa ganti 8-10 pembalut per hari,
nyeri saat menstruasi sejak SMA, terdapat
batuk pilek.
Pemeriksaan fisik: Nadi : 80x/menit, TD :
110/80 mmHg, RR : 20x/menit, Suhu : 36 ,
5o, konjungtiva anemis.