STATUS PSIKIATRI

ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
2014

STATUS PSIKIATRI
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Status Perkawinan :

II.

Suku Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Alamat

RIWAYAT PSIKIATRIK (auto/ alloanamnesis)

A. Keluhan utama:
B. Keluhan tambahan:
C. Riwayat Gangguan Sekarang:
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
2. Riwayat Gangguan Medik
3. Riwayat Penggunaan Zat
Grafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD)

E. Riwayat Perkembangan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
2. Riwayat Masa Kanak Awal
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan
4. Riwayat Masa Remaja
5. Riwayat Masa Dewasa
a.

Riwayat Pendidikan

b.

Riwayat Pekerjaan

c.

Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

d.

Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

e.

Aktivitas Sosial

f.

Riwayat Pelanggaran Hukum

g.

Riwayat Militer
F. Situasi Kehidupan Sekarang
G. Riwayat Psikoseksual
H. Riwayat Keluarga
(termasuk gambarkan diagram family tree)

I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal .....)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan :
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
3. Sikap terhadap pemeriksa :
B. MOOD DAN AFEK

C. PEMBICARAAN

D. GANGGUAN PERSEPSI

E. PIKIRAN
1. Proses pikir / bentuk pikiran:
2. Isi pikiran
F. SENSORIUM DAN KOGNISI
1. Kesiagaan dan taraf kesadaran:
2. Orientasi:
3. Ingatan:
4. Konsentrasi dan perhatian:
5. Kemampuan membaca dan menulis:
6. Kemampuan visuospasial:
7. Pikiran abstrak:
8. Inteligensi dan daya informasi:

G. PENGENDALIAN IMPULS
H.

DAYA NILAI DAN TILIKAN

I.

TARAF DAPAT DIPERCAYA

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A.

Status internus

B.

Status neurologik

C.

Test psikologik. Neurologik, laboratorium sesuai indikasi

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

Aksis II

Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V : GAF current:
GAF highest level past year:
VIII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
2. Psikologik
3. Lingkungan dan sosial

IX. PROGNOSIS
X. RENCANA PENATALAKSANAAN
XI. FOLLOW UP
XII. DISKUSI