Acute Lung Injury (ALI) & Acute Kidney Injury (AKI)

1. Epidemiologi
Insidensi Acute Lung Injury (ALI) di Amerika Serikat pada tahun 1995
sebanyak 1,5 per 100.000 orang per tahun. Dan pada tahun 2005, insidensi ALI
di Amerika Serikat meningkat 2,5 hingga 5 kali lebih banyak dari sebelumnya. 1
Gagal ginjal seringkali bukan merupakan penyebab kematian dari pasien
dengan Acute Kidney Injury (AKI), ALI kardiogenik dan non-kardiogeniklah yang
menyebabkan tingginya angka kematian pasien AKI. 2 Tingkat mortalitas
kombinasi pasien ALI dengan AKI mencapai 80%. Tingkat mortalitas pasien ALI
yang mengalami AKI mencapai 58% dan pasien ALI tanpa AKI 28%. 3
2. Definisi
Acute Lung Injury (ALI) adalah sebuah sindrom yang terdiri dari gagal napas
hipoksemia akut dengan infiltrasi paru bilateral dan berkaitan dengan faktor
risiko paru ataupun non paru yang primernya bukan dari hipertensi atrium kiri. 1
ALI merupakan edema paru non-kardiogenik yang berkembang karena kelebihan
cairan intraalveolar hasil dari peningkatan permeabilitas endotel dan epitel
alveolar serta mekanisme kegagalan eliminasi cairan interstisial. 3,4
3. Patofisiologi
Paru-paru dan ginjal terpapar volume sirkulasi darah yang tunggi setiap
menitnyaparu-paru menerima seluruh curah jantung dan ginjal menerima 22%
curah jantung. Kedua organ juga bertukar dalam jaring kapiler yang luas
sehingga sangat mungkin saling terpapar mediator inflamasi yang berada dalam
sirkulasi termasuk neutrofil dan monosit. Kedua organ ini sangat rentan terpapar
inflamasi yang dapat membuat trauma hingga sepsis, sehingga inflamasi pada
paru dapat mencetuskan inflamasi pada ginjal begitu pula sebaliknya. 7
Ginjal merupakan pusat mekanisme homeostatik tubuh, dan pada saat AKI
berkembang, gangguan regulasi terjadi pada berbagai lokasi dalam tubuh. Ginjal
berhubungan dengan paru-paru melalui beberapa cara yaitu regulasi
keseimbangan asam-basa, peningkatan kapasitas pengangkutan oksigen melalui
eritropoiesis, dan regulasi tekanan darah melalui sistem renin-angiotensinaldosterone. Seluruh hubungan ini akan terpengaruh pada keadaan AKI. 6
Beberapa penelitian eksperimental menyebutkan bahwa gambaran ALI
seperti peningkatan permeabilitas vaskular paru, edema interstisial paru,
perdarahan alveolar fokal, dan infiltrasi sel inflamasi mengikuti iskemia pada
AKI.2,3

Mekanisme AKI terhadap ALI

AKI dapat berpengaruh pada ALI dalam beberapa mekanisme yaitu peran
respons inflamasi dan sistem imunitas innate, stres oksidatif, dan apoptosis. 3
Inflamasi merupakan komponen utama pencetus eksaserbasi AKI. Inflamasi
sistemik teraktivasi seiring penurunan klirens ginjal selama AKI berlangsung,
sehingga respons inflamasi dan sistem imunitas innate memberikan efek dua
kali lipat pada seluruh tubuh. Mekanisme inilah yang menghubungkan inflamasi
yang terjadi pada ginjal dengan ALI. Sitokin dan kemokin memainkan peran
utama dalam pencetus dan perkembangan AKI dan ALI. 3,5,6
Dalam sebuah penelitian pada mencit didapatkan bahwa AKI mempengaruhi
peningkatan permeabilitas dan infiltrasi sel inflamasi di paru-paru, dan stres
oksidatif juga terjadi di paru-paru dengan ditandai oleh peningkatan peroksidasi
lipid dan F2-isoprostane yang diikuti dengan penurunan kapasitas antioksidan
seperi gluthatione. AKI memicu stres oksidatif, nitrit oksida sintase, dan heme
oksigenase yang memfasilitasi disfungsi organ paru. 3
Peningkatan apoptosis sel paru juga berperan dalam patofisiologi ALI.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa apoptosis endotel paru terjadi pada
keadaan AKI yang mengganggu permeabilitas mikrovaskular paru. 3
Mekanisme ALI terhadap AKI
Keadaan hipoksemia, hiperkapnia, dan ventilasi mekanik dengan positive end
expiratory pressure (PEEP) tinggi pada ALI memperburuk hemodinamika,
struktur dan fungsi ginjal. Ventilasi mekanik sendiri dapat mencetuskan ALI.
Terdapat tiga mekanisme ventilasi mekanik dapat mempengaruhi fungsi ginjal
pada pasien ALI yaitu perubahan hemodinamika, gangguan gas darah, dan
biotrauma. 3
Ventilasi mekanik dapat mengganggu hemodinamika perfusi ginjal dengan
terjadinya penurunan curah jantung, pendistribusian ulang aliran darah ginjal
dan stimulasi hormonal dan sistem simpatis. Ventilasi tekanan positif
mengganggu aliran balik vena, preload jantung, resistensi vaskular paru dan
afterload jantung. Penurunan beberapa fungsi ginjal seperti laju filtrasi
glomerular, aliran darah ginjal (RBF) dan klirens air bebas juga terjadi pada saat
pemberian ventilasi tekanan positif. 3
Gangguan gas darah yang dicetuskan karena ALI juga memberikan efek
samping pada hemodinamika dan fungsi ginjal. Hipoksemia berat menurunkan
RBF dengan meningkatkan resistensi vaskular ginjal melalui aktivasi faktor
vasoaktif seperti angiotensin II, endotelin dan penurunan nitrit oksida.
Hiperkapnia berhubungan terbalik dengan RBF dengan menstimulasi pelepasan

noradrenalin dan memicu vasokonstriksi. PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi memicu
apoptosis pada sel tubulus ginjal. 3,4
Biotrauma yang diakibatkan ventilasi mekanik berkaitan dengan pelepasan
mediator proinflamasi ke sirkulasi sistemik. Pada sebuah penelitian diketahui
bahwa kadar sitokin TNF-, IL-1b, IL-6 dan IL-8 tinggi pada cairan bronkoalveolar
dan plasma pasien yang diventilasi dengan volume paru konvensional
dibandingkan dengan pasien yang diterapi dengan strategi proteksi paru. 3-6

4. Diagnosis
Diagnosis ALI didefinisikan oleh American-European Consensus Conference
on ADRS dengan kriteria sebagai berikut. 1

Adanya hipoksemia akut dengan rasio tekanan parsial oksigen arteri

dibandingkan dengan fraksi oksigen inspirasi (PaO2:FiO2) 300 mmHg,
Terdapat infiltrasi bilateral (termasuk infiltrasi ringan) yang terlihat pada
gambaran rontgent dada yang konsisten dengan edema paru, dan
Tidak ada bukti klinis yang menunjukkan hipertensi atrium kiri atau (jika
dapat diukur) tekanan arteri paru 18 mmHg.

5. Pengelolaan
Manajemen Ventilator
Ventilasi dengan tekanan rendah (4 ml/kg) menurunkan mortalitas dari 40%
menjadi 31%, dan pasien dengan ventilasi rendah juga menjalani durasi ventilasi
yang lebih sebentar, lebih sebentar dirawat di ICU, dan mengurangi kejadian
gagal organ non-paru. Ventilasi yang memproteksi paru juga menjaga kegagalan
fungsi organ selain paru termasuk AKI. Hal ini terlihat dari penurunan risiko
tingkat keparahan AKI. Terdapat konsekuensi yang tidak diharapkan berupa
perkembangan asidosis respiratorik hiperkarbia. Hiperkapina ringan masih dapat
ditoleransi dan memberikan efek antiinflamasi dan sitoprotektif. Walaupun
begitu, hiperkania membuat pH arteri menjadi rendah dan dapat menyebabkan
asidemia dan membuat instabilitas hemodinamik dan aritmia. 7
Pemberian PEEP tinggi (>10 cm H 2O) dapat memperbaiki hemodinamika
dengan mengganggu aliran darah curah jantung dan ginjal. Meningkatkan PEEP
dapat membuat 34% penurunan keluaran urin, 19% penurunan laju filtrasi
glomerular, dan 32% penurunan aliran darah ginjal. PEEP dapat meningkatkan
kadar renin dan aldosteron dalam plasma yang dapat mengganggu fungsi
ginjal.7
Manajemen Cairan

Pasien dengan ALI sering kali memiliki penyakit lain yang pada fase akutnya
memerlukan resusitasi cairan. Walaupun cairan diberikan pada pasien ALI yang
membutuhkan resusitasi cairan untuk meminimalisasi hipoperfusi ginjal,
pemberian cairan terus-menerus pada pasien tanpa syok tidak memperbaiki
fungsi ginjal dan dapat menghambat perbaikan kerusakan paru-paru. Pemberian
diuretik secara agresif juga dapat menyebabkan hipoperfusi ginjal dan AKI.
Namun dikatakan dalam penelitian lain bahwa pemberian diuretik agresif tidak
dapat mencetuskan AKI pada pasien ALI. 7
Sedasi, Analgetik, dan Paralitik pada ALI
Ventilasi pasien dengan tekanan rendah dapat membuat pasien tidak
nyaman dan memerlukan dosis sedasi yang lebih tinggi. Sedasi dapat
menurunkan durasi ventilasi mekanik dan memberikan klinisi waktu untuk
mengevaluasi status neurologis pasien lebih efektif. Sedasi yang diberikan
secara intravena menurunkan durasi ventilasi mekanik dan waktu rawat di ICU. 7
Hingga kini belum ada terapi farmakologis yang dapat secara konsisten
menurunkan angka kematian pasien.7

Daftar Pustaka:
1. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, et al.; Incidence and
Outcomes of Acute Lung Injury; N Engl J md 2005; 353: 1685-93.
2. Awad S, Okusa MD; Distant organ injury following acute kidney injury; Am J
Renal Physiol 2007; 293: F28-F29.
3. Ko GJ, Rabb H, Hassoun HT. Kidney-Lung Crosstalk in The Clinically Ill Patient;
Blood Pur 2009; 28: 75-83.
4. Grenda R; Vital Organs Cross-Talk Acute Renal Failure in Lung and Liver
Injury; teorija ir praktika 2012 T.18 (Nr.1), 87-89 p.
5. Singbartl K, Bishop JV, Wen X, Murugan R, et al.; Differential effects of kidneylung cross talk during kidney injury and bacterial pneumonia; Kidney
International 2011; 80: 633-644.
6. Basu RK, Wheeler D; Effects of Ischemic Acute Kidney Injury on Lung Water
Balance: Nephrogenic Pulmonary Edema?; Pulmonary Medicine 2011; Article
ID 414253.
7. Seeley EJ; Updates in Management of Acute Lung Injury: A Focus on the
Overlap Between AKI and ARDS; Advances in Chronic Kidney Disease 2013;
20:14-20.