CATATAN MEDIS

MAHASISWA KEPANITERAAN UMUM

ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
IDENTITAS PENDERITA
a. Nama
: Tn. Y.S.
b. Usia
: 64 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat
: Sawahan Lor
e. Agama
: Katholik
f. Status
: Kawin
g. Suku
: Jawa
h. Pekerjaan
: Pensiunan PNS
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Juni 2013 pukul
08.00 WIB
a. Keluhan Utama
: Luka pada pelipis kanan yang tak kunjung sembuh
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu yang lalu pasien mengeluhkan kedua kulit
tangannya mengelupas. Pasien juga merasakan gatal dan panas di kedua
tangannya. Rasa panas dan gatal dirasa hilang timbul, keluhan tersebut semakin
terasa saat seteleh mandi dan setelah mencuci pakaian. Keluhan berkurang saat
istirahat, melakukan aktivitas (kuliah) dan apabila kedua tangannya direndam
dengan air dingin. Kalau gatal timbul, pasien menggaruknya atau menggosokgosokan kedua tangannya. Setelah kedua tangan pasien mengalami keluhan
tersebut, pasien mulai mencuci pakaian menggunakan kakinya dengan cara
diinjak-injak. Semua keluhan tersebut muncul kurang lebih 2 minggu setelah
pasien mengganti merk detergen yang dipakai. Padahal sebelum mengganti merk
detergen, pasien tidak merasakan keluhan apapun.
Kurang lebih 5 hari yang lalu pasien mengeluhkan kedua tangannya menjadi
merah. Sejak 2 hari yang lalu pasien juga mengeluhkan kulit kakinya mengelupas
dan gatal. Panas baru dirasa hari ini. Pasien tidak merasakan demam, meriang,
sariawan ataupun pusing.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa
: Disangkal
Alergi
: Diakui
Diabetes Mellitus
: Tidak Tahu
Hipertensi
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa
: Disangkal
Alergi
: Diakui (ibu kandung pasien)
Diabetes mellitus
: Disangkal
Hipertensi
: Disangkal
Jantung
: Disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berasal dari Pekalongan, selama tinggal di Semarang pasien kos dan
mengambil kamar sendiri. Biaya berobat ditanggung oleh biaya sendiri.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2013 Pukul 08.30
Keadaan Umum
:
Kesadaran: Compos Mentis
GCS
: 15 (E 4, V 5, M 6)
Vital sign
:
TD : 110/70 MmHg
Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
RR : 16x/menit
Suhu : 36,80C secara aksiler
BB
TB
Status Gizi
Status Generalisata

: 52 Kg
: 165 cm
: cukup (IMT: 19,1 )
:

Kulit

: Samadenganwarnakulitsekitar

Kepala

: Mesosephal

Mata

: Corpusalineum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-),

hiperemis (-/-),ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Edem
palpebra (-/-); Pupil isokor 3mm/3mm

Hidung

: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga

: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-),

sekret (-/-)

Mulut

: Lembab (+), Sianosis (-),stomatitis (-), hiperemis (-)

Leher

:Limfonodi(-), pembesarantiroid (-), otot bantu

pernafasan (-)
Thorax

Cor

:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat

Perkusi

Batas atas jantung

: ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung

: ICS III Linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung: ICS V 1cm medial Linea mid

clavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung: ICS IV Linea sternalis dextra
Auskultasi: Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-),
gallop (-)

Pulmo
Dextra
Depan
Inspeksi

Sinistra

Simetris statis &

dinamis, retraksi (-)

Simetris
statis
&
dinamis, retraksi (-)

Palpasi

Stem fremitus normal

kanan = kiri

Stem fremitus normal

kanan = kiri

Perkusi

Sonor seluruh lapang

paru

Sonor seluruh lapang

paru

Auskultasi

SDparu vesikuler (+),

suara tambahanparu:
wheezing (-), ronki (-)

SDparu
vesikuler
(+),suara
tambahanparu:
wheezing (-), ronki (-)

Belakang
Palpasi

Stem fremitus kanan =

kiri
Sonor seluruh lapang
paru
SD paruvesikuler (+),
suara tambahanparu :
wheezing (-), ronki (-)

Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Inspeksi

Stem fremitus kanan =

kiri
Sonor seluruh lapang
paru
SD paruvesikuler (+),
suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-)

:
: Dinding abdomen datar, massa (-),warna kulit sama
dengan warna kulit sekitar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal (15x/menit)

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

ascites (-)

Palpasi

: Nyeritekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas

: Lihat status lokalis

Status Venerologi

: Tidak dilakukan

Status Dermatologik
Ekstremitas Atas
Inspeksi
Lokasi
Distribusi
Konfigurasi
Morfologi

Palpasi
Suhu
Permukaan

Kanan

Kiri

Telapak, punggung dan

sela-sela jari tangan
Bilateral
Difus
Makula eritem
Skuama
Ekskoriasi

Telapak, punggung dan

sela-sela jari tangan
Bilateral
Difus
Makula eritem
Skuama
Ekskoriasi

Lebih hangat dari daerah

sekitar
Kering dan kasar

Lebih hangat dari daerah

sekitar
Kering dan kasar

Nyeri
Gatal
Auskultasi

(+)
(-)
Tidak dilakukan

(+)
(-)
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Telapak, punggung dan

sela-sela jari kaki
Bilateral
Difus
Skuama
Likenifikasi

Telapak, punggung dan

sela-sela jari kaki
Bilateral
Difus
Skuama
Likenifikasi

Lebih hangat dari daerah

sekitar
Kering dan kasar
(-)
(+)
Tidak dilakukan

Lebih hangat dari daerah

sekitar
Kering dan kasar
(-)
(+)
Tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Lokasi
Distribusi
Konfigurasi
Morfologi
Palpasi
Suhu
Permukaan
Nyeri
Gatal
Auskultasi

RESUME
Tanggal 22 April 2013 dilakukan anamnesis pada wanita usia 20 tahun dengan
keluhan eritema di kedua palmarnya. Kurang lebih 1 minggu yang lalu pasien
mengeluhkan kedua kulit tangannya mengelupas. Pasien juga merasakan gatal dan
panas yang hilang timbul, keluhan tersebut semakin terasa saat setelah mandi, dan
setelah mencuci pakaian. Sejak 5 hari yang lalu pasien mengeluhkan kedua tangannya
menjadi eritema. Sudah 2 minggu ini pasien memakai detergen merk baru, pada saat
memakai detergen yang lama keluhan tidak dirasakan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, TD
110/70 MmHg, nadi 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) RR 16x/menit, suhu
36,80C secara aksiler.

Status dermatologik ekstremitas superior didapatkan UKK berupa makula

eritema dengan skuama dan ekskoriasi berada pada palmar, dorso manus dan inter
digitalis manus dextra et sinistra. Distribusi UKK bilateral, konfigurasi difus
sedangkan pada ekstremitas inferior didapatkan UKK berupa skuama dan likenifikasi
berada pada plantar, dorso pedis dan inter digitalis pedis dextra et sinistra. Distribusi
UKK bilateral, konfigurasi difus. Saat dilakukan palpasi pada status lokalis didapat
hasil, suhu lebih hangat dari daerah sekitar, permukaan kering dan kasar, nyeri (+),
gatal (-).
DIAGNOSIS BANDING
-

Dermatitis kontak iritan

Dermatitis kontak alergika

DIAGNOSIS
-

Dermatitis kontak iritan

PENATALAKSANAAN
Dermatitis Kontak Iritan
1. IP Dx
:
- S:- O : Tes kulit.
2. IP Tx
:
Kortikosteroid tipikal 2 x 1
3. IP Mx
:
Monitoring UKK dan Tanda vital
4. IP Ex
:
- Menjelaskan pada pasien diagnosisnya yaitu Dermatitis Kontak Iritan.
- Menjelaskan pemakaian obatnya, yaitu dioles tipis pada kulit yang terkena
iritasi (tangan dan kaki) setelah mandi pagi dan sebelum tidur malam sehari
-

2 x, jangan terkena air setelah dioles.

Disarankan agar mengganti detergen nya.

PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam
2. Quo ad Sanam
3. Quo ad Cosmeticam

: ad bonam.
: dubia ad malam.
: ad bonam