LAPORAN KASUS 3

Pembimbing :
dr.Eddy Purwanta, Sp.OG
Disusun oleh:
Ifa Nur Diwani
23.13 853 2011

ANAMNESIS
Identitas Pasien
Identitas Suami
Nama
: Ny. yeni
Nama
: Tn. Ferry
Tmpt, tgl lahir : jakarta, 11 okt 1988 Usia
: 29 th
Usia
: 27 th
Pekerjaan
: swasta
Alamat
: Jl. Kramat pulo gandul Agama
: islam
Pekerjaan
: IRT
Agama
: islam
Suku bangsa : sunda
Jenis anamnesis
: autoanamnesis
Tgl MRS
: 23 april 2015 pukul 11.30
Dr. yang merawat : dr. Susilawati, Sp.OG

Keluhan Utama : os mengeluh mulas-mulas dan keluar

lendir bercampur darah dari kemaluan sejak pukul 07.30
Riwayat Penyakit Sekarang : seorang wanita 27 tahun
datang dengan keluhan mulas dan keluar lendir bercampur
darah dari kemaluan sejak pukul 07.30. darah beruana
merah segar, banyaknya 1 pembalut. Gerakan janin masih
dirasakan ibu. Keluar air-air dari kemaluan disangkal. Mual
dan muntah disangkal. Terasa ingin BAK terus, BAB lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Asma disangkal, DM disangkal, hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Os mengaku tidak ada riwayat asma, DM dan hipertensi
pada keluarganya

Riwayat Pengobatan
: sejak awal kehamilan ini Os
mengaku rutin mengonsumsi vitamin dan obat dari dokter
Riwayat Psikososial
: makan teratur sehari 3x, OS
mengaku jarang olahraga, merokok disangkal, konsumsi
alkohol disangkal, konsumsi jamu disangkal
Riwayat Alergi

: tidak ada alergi obat dan makanan

Riwayat Perkawinan
: pernikahan
menikah, lama pernikahan 5 tahun

pertama,

masih

Riwayat Haid
: menarkhe usia 14 th, haid teratur,
sering nyeri, lama haid 3-5 hari, siklus 28 hari, biasanya 2-3
kali ganti pembalut/hari jika haid. HPHT 19 - 7 2014. taksiran
persalinan 26-4-15

Riwayat pemakaian kontrasepsi : tidak pakai alat kontrasepsi

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : ANC rutin di dokter
Riwayat Persalinan
:
Gravida ( 2 ), Aterm ( 1 ), Prematur ( - ), Abortus ( - ), Anak hidup ( 1 ), SC (-)
No.

Temp

Penolo

Tahu

Ater

Jenis

Penyu

at

ng

persalin

lit

bersal

an

Anak
JK

BB/PB

an

in
1

Rumah
bersali

n
Hamil
ini

Bidan

2011

Aterm Spontan

Keada

Laki-

3200 gr Sehat

laki

/ 49 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran
: komposmentis
Tanda Vital
Suhu: 36,6 oC
TD:
110/70 mmHg
RR:
20 x/menit
Nadi: 86 x/menit, regular, isi cukup
TB : 155 cm
BB : 69 kg
IMT : 28,72
Status Generalis
Kepala
: Normocephal, deformitas Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), refleks pupil
(+) isokor
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB, tidak tampak pembesaran
kel.tiroid

Thorax
Inspeksi :
simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal
saat bernapas, retraksi dinding dada (-), otot bantu pernapasan (-)
Palpasi :
simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada bagian
dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-)
Perkusi :
sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi :
ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :
ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
batas jantung relatif dalam batas normal
Auskultasi :
bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-) gallop (-)
Extremitas
Atas
:
akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik
Bawah :
akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik
Abdomen
Inspeksi :
perut tampak membesar, striae gravidarum +, linea nigra +

Status obstetrik
TFU 33 cm
Leopold I : teraba bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting
presentasi bokong
Leopold II : kanan : teraba bagian memanjang seperti papan, terdapat
tahanan keras punggung
Kiri : teraba bagian kecil-kecil pada janin ekstremitas
Leopold III : teraba bagian besar, bulat, keras, melenting presentasi
kepala
Leopold IV : divergen, 4/5 (1/5 bagian terbauah janin telah masuk PAP)
DJJ
: 155 x/mnt, teratur, punctum maksimum : teraba 3 jari dari pusat
disebelah kanan jumlah nya : 1
TBJ
: (33-11) x 155 = 3410 gr
His
: 2 x 10 menit, lama 30 detik, kekuatan ringan, relaksasi +
Periksa Dalam : portio letak anterior teraba tebal lunak, pembukaan 3 cm,
kepala sudah masuk PAP, hodge I-II, ketuban utuh, terdapat adanya blood
slem

Pemeriksaan penunjang
USG janin tunggal hidup intauterin usia hamil 39
minggu, presentasi kepala, plasenta di bagian fundus
depan, ICA cukup kesan jernih.
CTG
Lab :
Hb : 12 g/dL
HbsAg -

Resume
Seorang wanita 27 tahun hamil 39 minggu datang dengan
keluhan mulas dan keluar lendir bercampur darah sejak pukul
07.30. Gerakan janin masih dirasakan ibu. Keluar air-air dari
kemaluan disangkal. Mual dan muntah disangkal. Terasa ingin
o
BAK terus, BAB lancar. Suhu: 36,6
C, TD:
110/70
mmHg, RR:
20 x/menit, Nadi: 86 x/menit, regular, isi
cukup. Leopold I : TFU 33 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak
melenting presentasi bokong, Leopold II : kanan : teraba
bagian memanjang seperti papan, keras punggung dan Kiri :
teraba bagian kecil-kecil pada janin ekstremitas, Leopold III :
teraba bagian bulat, keras, melenting presentasi kepala, Leopold
IV : divergen, 4/5 (1/5 bagian terbauah janin telah masuk PAP),
DJJ: 165 x/mnt, teratur, punctum maksimum : teraba 3 jari dari
pusat disebelah kanan jumlah nya : 1. TBJ : (33-11) x 155 = 3410
gr, His : 2 x 10 menit, lama 30 detik, teratur, Periksa Dalam :
portio tebal lunak, pembukaan 3 cm, hodge I-II, blood slem +

Diagnosis Kerja
Ibu : G2P1A0 usia 27th hamil 39 mgg dengan inpartu kala 1 fase
laten
Anak : janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
Rencana tindakan :
Partus pervaginam
CTG
Jika ibu tampak gelisah atau kesakitan : biarkan ibu berganti
posisi sesuai keinginan, jika ditempat tidur disarankan untuk
miring ke kiri, biarkan ibu beraktivitas sesuai dengan
kesanggupannya
Ajari teknik bernafas
Cek djj dan his tiap 4 jam
Prognosis ibu dan anak : diharapkan baik

Pukul
15.30

20.00

DJJ dan His

Periksa Dalam

150 x/mnt ; 2

Portio tebal lunak,

x10x30 kekuatan

pembukaan 3 cm,

sedang, relaksasi +

hodge I-II, blood

slem +
152 x/mnt ; 3 x 10 x Portio tebal lunak,
40 kekuatan

pembukaan 7 cm,

sedang, relaksasi +

hodge II-III, blood

slem +

Diagnosis Kerja
Ibu : G2P1A0 usia 27th hamil 39 mgg dengan inpartu kala 1 fase aktif
Anak
: janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
Rencana tindakan :
Partus pervaginam
Isi partograf jika pembukaan > 3

S : pembukaan serviks lengkap, dorongan meneran, tekanan pada anus,

perineum menonjol, vulva membuka, keluar blood slem makin banyak
(pukul 21.35)
Diagnosis Kerja
Ibu : G2P1A0 usia 27th hamil 39 mgg dengan inpartu kala 2
Anak
: janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
Rencana tindakan :
Siapkan alat : partus set, hecting set, betadin, penghisap lendir bayi
Pimpin lahir selama 1 jam pada multipara
S : perubahan bentuk (uterus globuler) dan tinggi uterus, tali pusat
memanjang, semburan darah mendadak
Diagnosis Kerja
Ibu : P2A0 usia 27th post partum pervaginam, kala 3
Anak
: bayi perempuan, berat badan 3300 gr, panjang badan 49 cm,
anus +, cacat -, a/s : 9/10

Rencana tindakan:
Manajemen aktif kala 3 : pemberian suntik oksitoksin dalam 1 menit pertama
setelah bayi lahir (10 IU IM pada bagian paha lateral), melakukan
peregangan tali pusat terkendali, setelah plasenta lahir segera masase fundus
uteri selama 15 detik
S : setelah lahir plasenta
Diagnosis Kerja
Ibu : P2A0 usia 27th post partum pervaginam, kala 4
Rencana tindakan:
Lalukan masase fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterus
Terjadi robekan perineum derajat 2 hecting
Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
Evaluasi keadaan ibu selama 2 jam post partum

FOLLOW UP
Selasa , 24-4-15
S : keadaan umum baik, payudara lembek, asi +/+ tapi
sedikit keluarnya, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibauah
pusat, lokhea rubra, BAK +, BAB O : TD : 120/80
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 36,2 C
RR : 20x/mnt
A : P2A0 post partum hari ke 1
P : infus RL, ceftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 3 x 1, gastrul
3x1, clindamycin 2x3, BD guard 2 x1

Kamis, 25-4-15
S : keadaan umum baik, payudara lembek, asi +/+ mulai banyak keluarnya,
kontraksi uterus baik, TFU 3 jari dibauah pusat, lokhea rubra, BAK +, BAB O : Tekanan darah : 110/70 Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,7 C
RR : 20x/mnt
A : P2A0 post partum hari ke 2
P : infus RL, ceftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 3 x 1, gastrul 3 x 1, clindamycin 2 x 3,
BD guard 2 x1
Jumat, 26-4-15
S : keadaan umum baik, payudara lembek, asi +/+ mulai banyak keluarnya,
kontraksi uterus baik (keras jika diraba), TFU 3 jari dibauah pusat, lokhea
sanguolenta, BAK +, BAB +
O : Tekanan darah : 110/70 Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5 C
RR : 20x/mnt
A : P2A0 post partum hari ke 3
P : infus RL, ceftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 3 x 1, gastrul 3 x 1, clindamycin 2 x 3,
BD guard 2 x1
Pulang hari jumat sore

PERSALINAN
Definisi
Pesalinan
normal
adalah
proses
lahirnya bayi pada letak belakang kepala
yang dapat hidup dengan tenaga ibu,
tanpa alat serta tidak melukai ibu dan
bayi yang umumnya berlangsung kurang
dari 24 jam melaluijalan lahir.

Proses Persalinan
Kala I (kala pembukaan serviks)
Proses ini terbagi dalam 2 fase:
Fase laten
Fase aktif
Fase akselerasi: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4-6 cm
Fase dilatasi maksimal: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 7-9 cm
Fase deselerasi: lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm sampai
pembukaan lengkap. His tiap 3-4 menit, lamanya >40 detik.
Kala II (kala pegeluaran)
Kala III (kala uri)
Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum
diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1) Penurunan kadar progesteron
2) Teori oxytocin
3) Keregangan otot-otot
4) Pengaruh janin
5) Teori Prostaglandin

Faktor yang Berperan pada Persalinan

1. POWER
A. HIS
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan.
Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus
diperhatikan adalah :
-Lamanya kontraksi : his adekuat berlangsung >40 detik
-Kekuatan kontraksi
-Interval antara dua kontraksi : pada permulaan persalinan
his timbul sekali dalam 10 menit
- Adanya relaksasi

Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam :

-His pembukaan : his yang menimbulkan pembukaan dari
serviks
-His pengeluaran : his yang mendorong anak keluar,
biasanya disertai kekuatan mengejan.
-His pelepasan uri : his yang melepaskan uri

B. Tenaga Mengejan (kekuatan ibu)

Setelah pembukanan lengkap dan setelah ketuban
pecah, tenaga yang mendorong anak keluar selain his
terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding
perut yang mengakibatkan peninggian tekanan
intraabdominal.

2. PASSAGE
Perubahan pada uterus dan jalan lahir pada persalinan:
a.

Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

b.

Perubahan bentuk rahim

c.

Faal ligamen rotundum dalam persalinan

d.

Perubahan pada serviks

e.

Pendataran dari serviks

f.

Pembukaan dari serviks

g.

Perubahan pada vagina dan dasar panggul

3. PASSENGER
Meliputi : janin, berat badan, letak presentasi dan posisi janin.
Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandumg 4 pengertian:
Situs
Letak.
Habitus
Sikap, yang dimaksud adalah letak bagian-bagian anak satu terhadap
yang lain. Sikap anak yang fisiologis ialah:
Badan anak dalam kyphose
Kepala menekur, dagu dekat pada dada
Lengan bersilang didepan dada
Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada
badan.
Posisio.
Posisi
Presentasi

Gerakan Anak pada Persalinan

Penurunan kepala (Engagement)
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari
kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi
pada permulaan persalinan.
Fleksi
Di awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi
yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga
bertambah Sehingga dagu dibawa lebih dekat ke arah dada
janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari
dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis.

 Putaran paksi dalam (Rotasi Interna)

adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah
symphisis. Putaran paksi merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya
bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi
dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum
kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala
sampai di dasar panggul.
Ekstensi
Ekstensi terjadi setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai
di dasar panggul. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala
harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Pada kepala bekerja
dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya
disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.

Putaran paksi luar

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi
yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak
untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan
miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan
diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar
panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran
dalam dimana ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior dari pintu bawah panggul. Gerakan yang
terakhir ini adalah putaran paksi luar.
Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah
symphysis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu
belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya
seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

DAFTAR PUSTAKA
a.Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Ed. 4 Cet. 3. PT. Bina
Pustaka. Jakarta. 2010
b.
EDUKIA
2013
WORLD HEALTH ORGANIZATION COUNTRY OFFICE FO
R INDONESIA
http://www.edukia.org/web/kbibu/3-2-2-asuhan-persalinannormal-dan-perawatan-neonatal-esensial-pada-saat-lahir/