CHECK LIST DOKUMEN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STD/EP

DOKUMEN

MFK.1

MFK.2

MFK.3

MFK.4

MFK.4.
1

MFK.4.
2
MFK.5

Regulasi tentang fasilitas RS

Dokumentasi :
- Laporan RS tentang
fasilitas
- Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas
Pedoman K3
Panduan K3
Dokumentasi:
- K3 RS
- Jadwal pelaksanaan
- Evaluasi tindakan
Pelaksanaan manajemen
resiko fasilitas RS
Pengawasan fasilitas RS
Dokumentasi :
- Program manajemen
Fasilitas RS
- Sertifikat kompetensi
- Laporan kerja
Kebijakan keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
Pedoman keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
SPO keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
Dokumentasi :
- Laporan kejadian kerja
- Pelaksanaan pengamanan
- Mou dengan penyewa
lahan RS
Pendokumentasian fasilitas
fisik terkini dan akurat
Dokumentasi
- Hasil pemeriksaan fasilitas
- Tindak lanjut pemeriksaan
- Hasil evaluasi
Rencanca kerja dan anggaran
fasilitas RS
Dokumentasi
- Anggaran untuk perbaikan
Regulasi RS tentang bahan
dan limbah berbahaya serta
penggunaan APD

Y
A

TIDA
K

NILA
I

KETERANGAN

MFK.6

MFK.7

MFK.7.
1

MFK.8

MFK.8.
1

MFK.9
MFK.10

Dokumentasi:
- Daftar dan lokasi bahan
limbah berbahaya di RS
- Hasil investigasi dari
tumpahan, paparan dan
insiden lainnya
Pedoman penganggulangan
kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
Dokumen:
- Pelatihan penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
Regulasi tentang
penanggulangan kebakaran
Dokumentasi :
- Program K3
- Laporan kegiatan
- Sertifikasi
Regulasi tentang
pemeliharaan system deteksi
kebakaran dan pemadaman
Dokumentasi :
- Daftar system deteksi
kebakaran dan alat
pemadaman
- Bukti uji coba dan
pemeliharaan system
deteksi serta alat
pemadam
- Sertifikasi pelatihan
pemadaman dan evakuasi
Rencana kerja dan anggaran
alat medis
Dokumentasi :
- Daftar inventaris
peralatan medis
- Bukti uji coba alat
- Surat tugas/sertifikasi
petugas pemeliharaan alat
Regulasi tentang penarikan
kembali peralatan RS
Dokumentasi :
- Bukti penarikan alat
Regulasi tentang pengadaan
sumber listrik dan air minum
serta sumber alternatifnya
Regulasi RS tentang
pemeliharaan system


MFK.11

pendukung, gas medis,

ventilasi dan system kunci
Dokumentasi :
- Daftar system pendukung,
gas medis, ventilasi dan
system kunci yang ada di
RS
- Hasil pemeriksaan
- Bukti pemeliharaan
- Bukti uji coba
- Pengadaan air bersih
- Pemantauan air bersih
Regulasi RS tentang
pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya
dan keadaan darurat

MFK.11
.1

MFK.11
.2

Regulasi yang memuat

uraian tugas ketua dan
anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Dokumentasi :
- Program K3 tentang
pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS
- Pre/ Post test
- Sertifikasi