Intubasi Endotrakeal
Intubasi Endotrakeal
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Intubasi Endotrakeal
Tindakan pembedahan terutama yang memerlukan anestesi umum
diperlukan teknik intubasi endotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah suatu tehnik
memasukkan suatu alat berupa pipa ke dalam saluran pernafasan bagian atas.9
Tujuan dilakukannya intubasi endotrakeal untuk mempertahankan jalan
nafas agar tetap bebas, mengendalikan oksigenasi dan ventilasi, mencegah
terjadinya aspirasi lambung pada keadaan tidak sadar, tidak ada refleks batuk
ataupun kondisi lambung penuh, sarana gas anestesi menuju langsung ke trakea,
membersihkan saluran trakeobronkial. 9
Komplikasi akibat intubasi endotrakeal antara lain nyeri tenggorok, suara
serak, paralisa pita suara, edem laring, laring granuloma dan ulser, glottis dan
subglotis granulasi jaringan, trachealstenosis, tracheamalacia, tracheoesophagial
fistula.9,10
Pipa endotrakeal digunakan untuk menghantarkan gas anestesi langsung
ke trakea dan memfasilitasi ventilasi dan oksigenasi. Pipa endotrakeal terbuat dari
plastik Polyvinyl Chlorida yang merupakan cetakan dari bentukan jalan nafas.
Bahan dari ETT harus bersifat radioopaq untuk mengetahui posisi ujung distal ke
karina dan transparan agar dapat dilihat sekresi atau aliran udara yang dibuktikan
oleh adanya pengembungan uap air pada lumen pipa selama ekshalasi. Pipa
Murphy memiliki lubang (Murphy eye) untuk menurunkan resiko oklusi bagian
bawah pipa yang berbatas langsung dengan carina atau trakea.9,10
Faktor dari pipa endotrakeal seperti ukuran pipa endotrakeal, desain pipa
endotrakeal, desain kaf pipa endotrakeal, tekanan intrakaf, lubrikasi pipa
endotrakeal, zat aditif bahan pembuat pipa endotrakeal, pasien batuk saat masih
memakai pipa endotrakeal, suctioning faring yang berlebihan selama ekstubasi,
insersi pipa lambung (NGT), bahan pembersih pipa endotrakeal yang digunakan
dapat menyebabkan nyeri tenggorok dan suara serak.2,11,12,13
Keterampilan pelaku intubasi seperti intubasi yang dilakukan oleh orang
yang belum berpengalaman sering menyebabkan trauma pada bibir sering terjadi
di sisi kanan bibir atas terjepit diantara bilah laringoskop dan gigi atas.
Keberhasilan intubasi pada laringoskopi pertama juga dikatakan mempengaruhi
insiden komplikasi intubasi endotrakeal. Kesulitan intubasi / intubasi berulang
mempengaruhi timbulnya komplikasi intubasi endotrakeal. Pada pasien dengan
kesulitan intubasi, penatalaksanaan jalan napas menjadi lebih sulit sehingga lebih
mudah terjadi cedera pada jalan napas yang menyebabkan nyeri tenggorok.
Prosedur intubasi dengan menekankan krikoid selama laringoskopi memfasilitasi
visualisasi pita suara sehingga manuver ini bisa membantu menghindari
kerusakan sekitar pita suara yang disebabkan oleh intubasi yang dipaksakan.1,11,12
2. Tekanan intrakaf dan desain kaf mengurangi perfusi kapiler mukosa trakea
sehingga menyebabkan iskemia pada mukosa trakea.2
RD Seegobin dalam tulisannya menilai aliran darah mukosa trakea dalam
hubungannya dengan tekanan kaf yang berbeda. Pada tekanan diatas 30
cmH2O sudah cukup menyebabkan perubahan histologi pada mukosa
trakea. Pada tekanan 30 cmH2O mukosa anterior di atas cincin trakea
lebih merah dibandingkan daerah interkartilago yang artinya sudah ada
daerah yang iskemik sehingga dapat menyebabkan nyeri tenggorok.
Dipertimbangkan 20 cmH2O dapat dibuat menjadi batas bawah tekanan
kaf untuk dewasa.
Kaf yang high pressure memiliki hubungan dengan iskemik dan kerusakan
mukosa trakea sehingga kurang cocok untuk intubasi yang lama.
Keuntungan dari kaf low pressure yaitu tekanan yang kira-kira sama
dengan tekanan pada dinding trakeal sehingga dengan pemantauan tekanan
kaf maka tekanan dinding trakeal dapat diatur sesuai dengan tekanan kaf
sehingga tipe ini lebih dianjurkan dalam pemakaiannya karena kurang
menyebabkan kerusakan mukosa trakea. 15,16
3. Kontak pipa endotrakeal dengan pita suara dan dinding faring bagian
posterior serta jaringan disekitarnya bisa mengakibatkan iritasi atau trauma
pada tonsil, faring, laring atau trakea.2,17
Difusi Nitrous Oxide (N 2 O) ke dalam kaf
pipa endotrakeal
yang
2.4 Faktor yang mempengaruhi dan patofisiologi nyeri tenggorok dan suara
serak akibat intubasi endotrakeal.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya nyeri tenggorok dan suara serak
yaitu:
1. Jenis kelamin.
Dari beberapa penelitian didapatkan insiden pada wanita lebih besar
daripada laki-laki. Hal ini disebabkan karena lapisan mukosa pada wanita
lebih tipis sehingga lebih mudah mengalami edema.1,14,19
2. Umur.
dan mencegah
> 4 dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman
sehingga perlu diberikan obat analgesik penyelamat (rescue analgetic). 27,28
Nilai 1 :
(VAS 1 3).
Nilai 2 :
Nilai 3 :
2.7. Ketamin
Ketamin merupakan molekul yang larut dalam air dengan pKa 7,5.
Ketamin tersedia dalam larutan cair dengan konsentrasi 1%, 5% dan 10% dan
mengandung pengawet benzetonium klorida. Molekul ketamin mengandung atom
karbon asimetrik sehingga mengakibatkan adanya 2 isomer optikal yaitu S(+) dan
R(-) isomer dalam jumlah yang seimbang dan saling berhubungan dengan
rangsangan yang spesifik. Isometri yang S(+) menghasilkan analgesia yang 2 3
kali lebih poten, kesadaran lebih cepat, dan lebih rendahnya insiden reaksi
terbangun dibandingkan isomer R(-). Kedua isometri ketamin mampu
menghalangi pengambilan kembali katekolamin ke saraf simpatik postganglion.
2.7.1. Farmakokinetik
Pada pemberian intravena, mulai masa kerja adalah dilihat dalam 30 detik,
1- 5 menit jika disuntikkan intramuskuler, 5 10 menit per nasal dan 10 15
menit per oral. Masa kerja ketamin biasanya berlangsung 30 45 menit bila
diberi intravena, per nasal 45 60 menit, dan 1 2 jam akibat pemberian peroral.
Ikatan ketamin dengan protein plasma tidak bermakna dan dengan cepat
meninggalkan darah untuk didistribusikan ke jaringan. Pada awalnya ketamin
didistribusikan ke jaringan dengan perfusi yang tinggi seperti otak, dengan
konsentrasi puncaknya sekitar 4-5 kali konsentrasi dalam darah. Ketamin
diredistribusi dari otak dan jaringan dengan tingkat perfusi tinggi ke jaringan
dengan perfusi yang rendah seperti otot dan lemak. Metabolisme ketamin di hepar
secara ekstensif oleh enzim sitokrom P-450 melalui proses demetilasi membentuk
norketamin. Metabolit ini mempunyai potensi 1/3-1/5 ketamin dan dapat
menyebabkan pemanjangan efek ketamin terutama bila diberikan secara dosis
bolus berulang atau infus kontinyu. Ketamin mempunyai rasio pengambilan obat
oleh hepar yang tinggi 1 L/menit dan volume distribusi yang besar 3 L/kgBB yang
menyebabkan waktu paruh yang singkat 2 3 jam, sehingga perubahan aliran
darah hepar dapat mempengaruhi kecepatan bersihan ketamin. Produk
hidroksinorketamin terkonjugasi dengan derivat glukoroid menjadi senyawa yang
tidak aktif dan larut dalam air selanjutnya diekskresikan melalui ginjal.2,29,30,31
antikolinergik
(delirium,
bronkodilatasi,
reaksi
simpatomimetik)
efek neuroprotektif dari ketamin. Efek ketamin pada sistem kardiovaskular yaitu
ketamin
memperlihatkan
stimulasi
kardiovaskular
akibat
sekunder
dan
2.7.4 Ketamin Kumur Untuk Mencegah Nyeri Tenggorok dan Suara Serak
Akibat Intubasi Endotrakeal.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa ketamin memegang peranan
sebagai protektif terhadap lung injury, karena kemampuan antiinflamasi yang
dimilikinya. Ketamin bekerja dengan mengurangi aktifitas TNF kappa B,
mengurangi produksi TNF-alpa dan mengurangi sintesis nitric oxide. Penelitian
Zhu dkk pada binatang yang menderita asma mendapatkan bahwa inhalasi
ketamin mengurangi beberapa komponen sentral dan inflamasi. Penelitian Zhu
dkk pada tikus yang lain melaporkan efek protektif
inflamasi jalan napas yang disebabkan oleh alergen dan reaktifitas jalan napas
yang tinggi pada asma. Penelitian pada pemberian ketamin secara nasal, oral dan
rektal juga diyakini bahwa penggunaan lokal obat ini efektif dan memungkinkan.2
Saat ini ada peningkatan jumlah data eksperimental yang menunjukan
bahwa reseptor NMDA ditemukan tidak hanya di Sistem Saraf Pusat tetapi juga
di saraf perifer. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa pemberian secara
perifer antagonis reseptor NMDA seperti ketamin melibatkan kaskade
antinosisepti dan antiinflamasi.2
Berkaitan dengan potensi efek protektif dan efek anti inflamasi yang
dimiliki ketamin, Cabay dkk melakukan penelitian pada populasi orang Turkey
untuk mengurangi nyeri tenggorok dan mendapatkan bahwa berkumur dengan
ketamin kumur efektif mengurangi insiden dan derajat nyeri tenggorok. Walaupun
mekanisme yang pasti dari ketamin kumur ini belum diketahui, namun diduga
karena efek anitinflamasi dan analgetik yang dimiliki ketamin. Dalam penelitian
ini dosis ketamin yang digunakan adalah 40 mg yang diencerkan dengan NaCl
0,9% sebanyak 30 ml.2
2.8.1 Farmakokinetik
Secara umum, dosis oral solid aspirin diabsorbsi sebesar 80-100%.
Larutan air dan aspirin atau salisilat lainnya secara oral memperlihatkan absorbsi
yang sempurna. Salisilat terdeteksi di serum selama 5-30 menit akibat pemberian
secara oral dengan bentuk yang cepat diserap (larutan air, uncoated tablet) dengan
konsentrasi puncak antara 1-3 jam dan menetap 3-6 jam. Pada pemberian obat
kumur aspirin memiliki waktu paruh 8-12 jam. Melalui pemberian secara rectal
aspirin suposituria, efek antipiretik secara umum dimulai antara 1-2 jam dengan
puncak 4-5 jam dan menetap 4 jam atau lebih.5,33
aspirin
biosintesis
terutama
prostaglandin,
disebabkan
kerjanya
oleh
kemampuannya
menghambat
enzim
siklooksigenase (COX 1 dan COX2). Aspirin jauh lebih kuat menghambat COX1
dibandingkan dengan COX2.5
2.8.3. Efek Aspirin sebagai Analgesia dan Antiinflamasi
Efek analgesia aspirin adalah hasil dari penghambatan sintesis
prostaglandin. Prostaglandin tampaknya mensensitisasi reseptor nyeri terhadap
stimulasi mekanik atau mediator kimia lainnya seperti bradikinin, histamin. Efek
analgesia salisilat berperan terutama di perifer. Efek antiinflamasi aspirin dapat
bekontribusi terhadap efek analgesia. Efek antiinflamasi salisilat dapat berperan
dalam menghambat sintesa prostaglandin dan dikeluarkan selama proses
inflamasi. Efek antiinflamasi salisilat dan antiinflamasi nonsteroid lainnya secara
umum
menunjukkan
secara
positif
berkorelasi
dengan
kemampuannya
membrane
lisosom,
dan
menghambat
migrasi
leukosit
Ukuran,tekanan intrakaf
Umur
Jenis kelamin
Penyakit Kronis berat
Operasi tiroid
Insersi pipa lambung (NGT)
Suctioning
ekstubasi
Intubasi
Endotrakeal
- pelaku intubasi
- prosedur intubasi
- kesulitan intubasi
Cedera mukosa:
Iskemia dan
inflamasi mukosa
ObatKumurAspirin
Nyeri tenggorok
Menghambat
biosintesis
prostaglandin dan
enzim COX 1
Suara serak
General Anestesi
Intubasi
Endotrakeal
Nyeri tenggorok
Suara Serak
Kriteria eksklusi
Sampel
atau
Intubasi endotrakeal
(ETT sdh dilubrikasi dgn water soluble jelly dan diukur tekanan intracuff)
Operasi selesai
Ketorolac 30 mg , suction, kaf dikempiskan
Ekstubasi
Penilaian nyeri tenggorok konversi dengan VAS dan suara serak pada jam ke 0, 2, dan 24