SURAT KETERANGAN DOKTER (MEDICAL CERTIFICATE)

Rawat Inap/ Hospitalization

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memeriksa penyakit/ luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini.
I do certify that I personally examined the sickness/ injury sustained by patient mentioned below
Nama Pasien/ Patients Name

________________________ Rekam Medik/ Med. Rec. Number : ________________

Tanggal Perawatan/ Date of Hospitalization

____________________ (dd/mm/yy)
Jenis Layanan/ Type of Service

Rawat Inap
Hospitalization

s.d/
to ___________________ (dd/mm/yy)

Sebelum-Sesudah Rawat Inap

Pre-Post Hospitalization

Tanggal gejala atau keluhan pertama kali diketahui oleh Pasien/

The date of symptoms or complains occurred the first time on

____________________ (dd/mm/yy)

Tanggal pertama kali konsultasi untuk penyakit yang diderita saat

ini/ Date of first consultation for this condition

____________________ (dd/mm/yy)

Rawat Jalan
Out Patient

Mohon jelaskan bentuk gejala penyakit / Please describe the

symptoms of the disease
Diagnosa/ Diagnosis
Faktor Penyebab Diagnosa/ The cause of the disease
Tanggal diagnosa ditegakkan/ The date of diagnosis was
established

____________________ (dd/mm/yy)

Terapi atau tindakan bedah yang diberikan/ Treatment rendered

or kind of surgery done

Jenis Operasi yang dilakukan/ Type of surgery

Diagnosa di atas disebabkan/ merupakan komplikasi dari /
berhubungan dengan
Diagnosis is the cause of/ complication from/ related to

Bila perawatan dikarenakan kecelakaan, mohon dicantumkan / If

the treatment is due to accident, please state:
a. Tanggal Kecelakaan/ Date of accident

Elective

Cito / Emergency

Penyakit Kejiwaan/ Mental Disorder

HIV AIDS/ HIV -AIDS
Kecelakaan/ Accident
Usia Lanjut/ Geriatric
Kehamilan/ Pregnancy
Kosmetik/ Cosmetic
Penyalahgunaan Obat/ Drug Abuse
Penyakit akibat Hubungan Seksual/ Sexually Transmitted Diseases
Pengobatan Kesuburan - Ketidaksuburan/ Treatment for Fertility or Infertility
Tumor/ Benjolan/ Kista/ Tumour/ Growths/ Cyst of All Kinds
Kelainan Bawaan atau Turunan / Congenital or Hereditary Disease
Lain-Lain (Jelaskan)/ Others (Please Describe) :

____________________ (dd/mm/yy)

b. Penyebab Kecelakaan/ Cause of accident

Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya?/ Has
the patient ever been consulted or hospitalized before?

Ya/ Yes

Tidak/ No

Bila Ya, jawab pertanyaan berikut

If Yes, please answer a,b,c & d :

a. Tanggal/ Date

____________________ (dd/mm/yy)

b. Diagnosa/ Diagnosis

_____________________________________________________________________

c. Nama Dokter/ Name of the doctor

_____________________________________________________________________

d. Nama Rumah Sakit/ Name of Hospital

_____________________________________________________________________

Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat

Dokter pengirim/ If it is a referral case, please state the name and
address of the referring physician.
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya
I declare that the information above is true and complete to the best of my knowledge and belief.
Tempat & Tanggal/ Place & Date: ___________________________

______________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter
Name and signature of physician

_____________________________
Nama & Stempel Rumah Sakit
Name and stamp of hospital
CLM/SKD/RI/NOV-2013