SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun

Pendidikan

: D.II PAI

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh

Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang

Dengan
ini
menyatakan
bahwa
Saya
menerima
dan
bersedia
diajukan/mengajukan diri menjadi Bakal Calon Kepala Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat yang dapat dipilih menjadi Kepala Desa
sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 huruf f Peraturan Daerah Kabupaten
Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3)
angka 4 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di

: Kotadukuh

Pada Tanggal

: 08 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun

Pendidikan

: D.II PAI

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh

Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak
pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti kelengkapan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksudkan dalam pasal 21 ayat huruf f Peraturan Daerah Kabupaten
Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3)
angka 5 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di

: Kotadukuh

Pada Tanggal

: 08 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Ketua Pengadilan Negeri Pandeglang, menerangkan bahwa:

Nama

: CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun

Pendidikan

: D.II PAI

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh

Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa Bakal Calon Kepala Desa tersebut tidak sedang dicabut
hak pilihnya.
Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksudkan dalam pasal 21 huruf j Peraturan Daerah Kabupaten
Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3)
angka 14 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di

Pada Tanggal

Ketua Pengadilan Negeri

Pandeglang

....................................................

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN
DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Kepala Kejaksaan Negeri Pandeglang, menerangkan bahwa:

Nama

: CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun

Pendidikan

: D.II PAI

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh

Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa Bakal Calon Kepala Desa tersebut tidak pernah dihukum
karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun.
Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksudkan dalam pasal 21 huruf i Peraturan Daerah Kabupaten
Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3)
angka 15 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di

Pada Tanggal

Ketua Pengadilan Negeri

Pandeglang

....................................................

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun

Pendidikan

: D.II PAI

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh

Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21
huruf b Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 2 Peraturan Bupati
Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di

: Kotadukuh

Pada Tanggal

: 08 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Bakal Calon Kepala Desa Kotadukuh

Materai
6.000

CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun

Pendidikan

: D.II PAI

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh

Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Sebagai Bakal Calon Kepala Desa, dengan ini menyatakan bersedia memegang
teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bineka
Tunggal Ika.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21
huruf c Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 3 Peraturan Bupati
Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di

: Kotadukuh

Pada Tanggal

: 08 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Bakal Calon Kepala Desa Kotadukuh

Materai
6.000

CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: CECEP MAHPUDIN, A.Ma.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun

Pendidikan

: D.II PAI

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh

Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak akan mengundurkan diri sebagai
Calon Kepala Desa Kotadukuh Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang,
terhitung sejak tanggal ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan Calon Kepala Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 ayat (5)
Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta
ketentuan Pasal 37 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan
dan Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di

: Kotadukuh

Pada Tanggal

: 08 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Calon Kepala Desa Kotadukuh

Materai
6.000

CECEP MAHPUDIN, A.Ma.