21

Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 %

50% dari pasien yang
terkena. Adapun gejala klinik yang dapat timbul pa
da mioma uteri:
1
Perdarahan abnormal, merupakan gejala klinik yang s
ering ditemukan
(30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa meno
ragi, metroragi,
dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan an
emia defisiensi Fe.
Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karen
a bertambahnya area
permukaaan dari endometrium yang menyebabkan ganggu
an kontraksi
otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh dar
ah di sekitarnya dan
ulserasi dari lapisan endometrium.
2
Penekanan rahim yang membesar :
a.
Terasa berat di abdomen bagian bawah.
b.
Gejala traktus urinarius: urine frekuensi, retensi
urine, obstruksi ureter
dan hidronefrosis.
c.
Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intesti
nal.
d.
Terasa nyeri karena tertekannya saraf.
3
Nyeri dapat disebabkan oleh :
a. Penekanan saraf.
b. Torsi bertangkai.
c. Submukosa mioma terlahir.

d. Infeksi pada mioma.

4
Infertilitas, akibat penekanan saluran tuba oleh mi
oma yang berlokasi di
kornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma
submukosa dapat
menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan inside
n aborsi dan
15

Uterus terdiri dari tiga bagian:

fundus
yang merupakan
tonjolan bulat di bagian atas dan terletak di atas
insersi tuba
falopi,
korpus
yang merupakan bagian utama yang mengelilingi
kavum uteri, dan
istmus
merupakan bagian sedikit konstriksi
yang menghubungkan korpus dengan serviks dan dikena
l sebagai
segmen uterus bagian bawah pada masa hamil.
Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi
dengan
peremajaan endometrium, kehamilan dan persalinan. F
ungsifungsi ini esensial untuk reproduksi, tetapi tidak
diperlukan untuk
kelangsungan fisiologis wanita.
3)
Tuba Fallopi
Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang ter
entang antara
kornu uterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan
merupakan
jalan ovum mencapai rongga uterus. Panjang tuba fal

lopi antara
8-14 cm, tuba tertutup oleh peritoneum dan lumennya
dilapisi
oleh membran mukosa.
Tuba fallopi terdiri atas:
a)
Pars intersisialis
Bagian yang terdapat di dinding uterus
b)
Pars ismika
Merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya
.
c)
Pars ampularis
Bagian yang terbentuk agak lebar tempat konsepsi te
rjadi
16

d)
Pars infundibulum
Bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan
mempunyai fimbria
4)
Ovarium
Ovarium merupakan organ yang berbentuk seper
ti buah
amandel, fungsinya untuk perkembangan dan pelepasan
ovum.
Serta sintesis dan sekresi hormon steroid. Ukuran o
varium, panjang
2,5-5 cm, lebar 1,5-3cm, dan tebal 0,6-1cm.
Ovarium terletak di setiap sisi uterus, di ba
wah dan di belakang
tuba falopi. Dua ligamen mengikat ovarium pada temp
atnya, yakni
bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisa
hkan
ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira

setinggi kristal
iliaka anterior superior, dan ligamentum ovari prop
rium.
(Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004)
D. Etiologi
Walaupun mioma uteri ditemukan terjadi tanpa
penyebab yang pasti,
namun dari hasil penelitian Miller dan Lipschlutz d
ikatakan bahwa mioma
uteri terjadi tergantung pada sel-sel otot imatur y
ang terdapat pada Cell Nest
yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus ole
h hormon estrogen.
Namun demikian, beberapa faktor yang dapat menjadi
faktor pendukung
terjadinya mioma adalah: wanita usia 35-45 tahun, h
amil pada usia muda,
genetik, zat-zat karsinogenik, sedangkan yang menja
di faktor pencetus dari
terjadinya mioma uteri adalah adanya sel yang imatu
r.
17

Sampai saat ini belum diketahui penyebab past

i mioma uteri dan diduga
merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa
mioma merupakan
sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi
somatik dari sebuah sel
neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnorma
litas kromosom,
khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor yang
mempengaruhi
pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi g
enetik, adalah estrogen,
progesteron dan human growth hormone.
1. Estrogen.
Mioma Uteri dijumpai setelah menarke. Sering

kali terdapat
pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan
terapi estrogen
eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopa
use dan
pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelain
an lainnya yang
tergantung estrogen seperti
endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari
payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplas
ia endometrium
(9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan deng
an anovulasi
ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxyde
sidrogenase: enzim ini
mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi e
stron (estrogen lemah).
Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomato
us, yang juga
mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banya
k daripada
miometrium normal.
18

2. Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari
estrogen. Progesteron
menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu:
mengaktifkan 17B
hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor
estrogen pada
tumor.
3. Hormon Pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama keha
milan, tetapi hormon
yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik seru
pa yaitu HPL, terlihat
pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan y

ang cepat dari

leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil
dari aksi sinergistik
antara HPL dan Estrogen.
Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ad
a beberapa faktor yang
diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya
mioma uteri, yaitu :
a.
Umur
Mioma Uteri jarang terjadi pada usia kurang d
ari 20 tahun, ditemukan
sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun
. Tumor ini paling sering
memberikan gejala klinis antara 35 45 tahun.
b. Paritas
Lebih sering terjadi pada nulipara atau pada
wanita yang relatif infertil,
tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infer
tilitas menyebabkan
mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyeb
abkan infertilitas,
atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
19

c.
Faktor ras dan Genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita b
erkulit hitam, angka
kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor r
as, kejadian tumor ini
tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga, ada ya
ng menderita mioma.
( Manuaba, 1998 )
Belum diketahui secara pasti, tetapi asalnya
disangka dari sel-sel otot
yang belum matang. Disangka bahwa estrogen mempunya
i peranan

penting, tetapi dengan teori ini sukar diterangkan

apa sebabnya pada
seorang wanita estrogen pada nuli para, faktor ketu
runan juga berperan
mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan ik
at yang tersusun seperti
konde diliputi pseudokapsul.
Perubahan sekunder pada mioma uteri sebagian
besar bersifat
degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mio
ma uteri. Perubahan
sekunnder meliputi atrofi, degenerasi hialin, degen
erasi kistik, degenerasi
membantu, marah, lemak. (Mansjoer, Arif, 1999)
E. Patofisiologi
Mioma Uteri terjadi karena adanya sel-s
el yang belum matang dan
pengaruh estrogen yang menyebabkan submukosa yan
g di tandai dengan
pecahnya pembuluh darah dan intranurel, sehinnga te
rjadi kontraksi otot
uterus yang menyebabkan perdarahan pervagina lama d
an banyak. Dengan
adanya perdarahan pervagina lama dan banyak akan te
rjadi resiko tinggi
kekurangan volume cairan dan gangguan peredaran dar
ah ditandai dengan
adanya nekrosa dan perlengketan sehingga tiumbul ra
sa nyeri.
20

Penatalaksanaan pada mioma uteri adalah operasi jik

a informasi tidak
adekuat, kurang support dari keluarga, dan kurangn
ya pengetahuan dapat
mengakibatkan cemas.
Pada post operasi akan terjadi terputusnya i
ntegritas jaringan kulit dan

robekan pada jaringan saraf perifer sehingga terjad

i nyeri akut.
Terputusnya integritas jaringan kulit mempengaruhi
proses epitalisasi dan
pembatasan aktivitas, maka terjadi perubahan pola
aktivitas. Kerusakan
jaringan juga mengakibatkan terpaparnya agen infeks
ius yang
mempengaruhi resiko tinggi infeksi.
Pada pasien post operasi akan terpengaruh oba
t anestesi yang
mengakibatkan depresi pusat pernapasan dan penuruna
n kesadaran
sehingga pola
nafas tidak efektif. (Prawiroharjo S, 1999)
F. Manifestasi Klinik
Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemuk
an secara kebetulan pada
pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tid
ak mempunyai keluhan
apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengand
ung satu tumor dalam
uterus.
Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala k
linik meliputi :
1.
Besarnya mioma uteri.
2.
Lokalisasi mioma uteri.
3.
Perubahan-perubahan pada mioma uteri.
21

Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 %

50% dari pasien yang
terkena. Adapun gejala klinik yang dapat timbul pa
da mioma uteri:
1

Perdarahan abnormal, merupakan gejala klinik yang s

ering ditemukan
(30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa meno
ragi, metroragi,
dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan an
emia defisiensi Fe.
Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karen
a bertambahnya area
permukaaan dari endometrium yang menyebabkan ganggu
an kontraksi
otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh dar
ah di sekitarnya dan
ulserasi dari lapisan endometrium.
2
Penekanan rahim yang membesar :
a.
Terasa berat di abdomen bagian bawah.
b.
Gejala traktus urinarius: urine frekuensi, retensi
urine, obstruksi ureter
dan hidronefrosis.
c.
Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intesti
nal.
d.
Terasa nyeri karena tertekannya saraf.
3
Nyeri dapat disebabkan oleh :
a. Penekanan saraf.
b. Torsi bertangkai.
c. Submukosa mioma terlahir.
d. Infeksi pada mioma.
4
Infertilitas, akibat penekanan saluran tuba oleh mi
oma yang berlokasi di
kornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma
submukosa dapat

menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan inside

n aborsi dan
22

kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramu

ral dan submukosa.
5
Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang
menyebabkan
edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dysp
areunia.
6
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.
7
Abortus spontan.
Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata s
etelah kelahiran.
Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri
:
1)
Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh horm
on estrogen yang
meningkat dalam kehamilan.
2)
Degenerasi merah dan degenerasi karnosa : tumor men
jadi lebih lunak,
berubah bentuk, dan berwarna merah. Bisa terjadi ga
ngguan sirkulasi
sehingga terjadi perdarahan.
3)
Mioma subserosum yang bertangkai oleh desakan uteru
s yang membesar
atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir
) pada tangkainya, torsi
menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tu
mor. Wanita hamil
merasakan nyeri yang hebat pada perut (abdoment ak
ut).

4)
Kehamilan dapat mengalami keguguran.
5)
Persalinan prematuritas.
6)
Gangguan proses persalinan.
7)
Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulk
an infertilitas.
8)
Pada kala II dapat terjadi gangguan pelepasan plas
enta dan perdarahan. 23
9)
Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak keda
lam kavum douglasi
dan terjadi inkarserasi.
10) Subfertil (agak mandul) sampai fertil (mandul)
dan kadang- kadang hanya
punya anak satu. Terutama pada mioma uteri sub muko
sum.
11) Sering terjadi abortus. Akibat adanya distorsi
rongga uterus.
12) Terjadi kelainan letak janin dalam rahim, terut
ama pada mioma yang
besar dan letak sub serus.
13) Distosia tumor yang menghalangi jalan la
hir, terutama pada mioma yang
letaknya diservix.
14) Atonia uteri terutama pasca persalinan, perdar
ahan banyak, terutama pada
mioma yang letaknya di dalam dinding rahim.
15) Kelainan letak plasenta.
16) Plasenta sukar lepas (retensio plasenta), teru
tama pada mioma yang sub
mukus dengan intramural.
Penanganan berdasarkan pada kemungkinan adan

ya keganasan,
kemungkinan torsi dan abdomen akut dan kemungkinan
menimbulkan
komplikasi obstetrik, maka :
1
Tumor ovarium dalam kehamilan yang lebih besar dari
telur angsa harus
dikeluarkan.
2
Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16
20 minggu.
3
Operasi yang dilakukan pada umur kahamilan dibawah
20 minggu harus
diberikan substitusi progesterone
23

9)
Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak keda
lam kavum douglasi
dan terjadi inkarserasi.
10) Subfertil (agak mandul) sampai fertil (mandul)
dan kadang- kadang hanya
punya anak satu. Terutama pada mioma uteri sub muko
sum.
11) Sering terjadi abortus. Akibat adanya distorsi
rongga uterus.
12) Terjadi kelainan letak janin dalam rahim, terut
ama pada mioma yang
besar dan letak sub serus.
13) Distosia tumor yang menghalangi jalan la
hir, terutama pada mioma yang
letaknya diservix.
14) Atonia uteri terutama pasca persalinan, perdar
ahan banyak, terutama pada
mioma yang letaknya di dalam dinding rahim.
15) Kelainan letak plasenta.
16) Plasenta sukar lepas (retensio plasenta), teru

tama pada mioma yang sub

mukus dengan intramural.
Penanganan berdasarkan pada kemungkinan adan
ya keganasan,
kemungkinan torsi dan abdomen akut dan kemungkinan
menimbulkan
komplikasi obstetrik, maka :
1
Tumor ovarium dalam kehamilan yang lebih besar dari
telur angsa harus
dikeluarkan.
2
Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16
20 minggu.
3
Operasi yang dilakukan pada umur kahamilan dibawah
20 minggu harus
diberikan substitusi progesteron
24

a) Beberapa hari sebelum operasi.

b) Beberapa hari setelah operasi, sebab ditakutkan
korpus luteum terangkat
bersama tumor yang dapat menyebabkan abortus.
4
Operasi darurat apabila terjadi torsi dan aboment
akut.
5
Bila tumor agak besar dan lokasinya agak bawah akan
menghalangi
persalinan, penanganan yang dilakukan :
a) Coba reposisi, kalau perlu dalam narkosa.
b) Bila tidak bisa persalinan diselesaikan dengan s
ectio cesarea dan
jangan lupa, tumor sekaligus diangkat.
(Mansjoer, Arif, 2001) dan (Prawirohardjo, S, 1999
)
Adanya mioma tidak selalu memberikan gejala

karena itu mioma

sering ditemukan tanpa disengaja, yaitu pada saat p
emeriksaan
ginekologik. Gejala yang ditemukanpun sangat tergan
tung pada tempat
sarang mioma itu berada, besarnya tumor, perubahan
dan komplikasi yang
terjadi. (Prawirohardjo, Sarwono, 1999)
Adapun tanda-tanda yang umumnya terjadi adal
ah :
1) Tumor massa dibawah perut
Sering kali penderita pergi ke dokter oleh karena a
danya gejala ini.
2) Perdarahan yang abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya ada
lah hipermenorea,
menorragi, dan dapat juga terjadi metroragia. Beber
apa faktor yang
menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah

22

kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramu

ral dan submukosa.
5
Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang
menyebabkan
edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dysp
areunia.
6
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.
7
Abortus spontan.
Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata s
etelah kelahiran.
Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri
:
1)
Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh horm
on estrogen yang

meningkat dalam kehamilan.

2)
Degenerasi merah dan degenerasi karnosa : tumor men
jadi lebih lunak,
berubah bentuk, dan berwarna merah. Bisa terjadi ga
ngguan sirkulasi
sehingga terjadi perdarahan.
3)
Mioma subserosum yang bertangkai oleh desakan uteru
s yang membesar
atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir
) pada tangkainya, torsi
menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tu
mor. Wanita hamil
merasakan nyeri yang hebat pada perut (abdoment ak
ut).
4)
Kehamilan dapat mengalami keguguran.
5)
Persalinan prematuritas.
6)
Gangguan proses persalinan.
7)
Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulk
an infertilitas.
8)
Pada kala II dapat terjadi gangguan pelepasan plas
enta dan perdarahan.
23

9)
Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak keda
lam kavum douglasi
dan terjadi inkarserasi.
10) Subfertil (agak mandul) sampai fertil (mandul)
dan kadang- kadang hanya
punya anak satu. Terutama pada mioma uteri sub muko
sum.

11) Sering terjadi abortus. Akibat adanya distorsi

rongga uterus.
12) Terjadi kelainan letak janin dalam rahim, terut
ama pada mioma yang
besar dan letak sub serus.
13) Distosia tumor yang menghalangi jalan la
hir, terutama pada mioma yang
letaknya diservix.
14) Atonia uteri terutama pasca persalinan, perdar
ahan banyak, terutama pada
mioma yang letaknya di dalam dinding rahim.
15) Kelainan letak plasenta.
16) Plasenta sukar lepas (retensio plasenta), teru
tama pada mioma yang sub
mukus dengan intramural.
Penanganan berdasarkan pada kemungkinan adan
ya keganasan,
kemungkinan torsi dan abdomen akut dan kemungkinan
menimbulkan
komplikasi obstetrik, maka :
1
Tumor ovarium dalam kehamilan yang lebih besar dari
telur angsa harus
dikeluarkan.
2
Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16
20 minggu.
3
Operasi yang dilakukan pada umur kahamilan dibawah
20 minggu harus
diberikan substitusi progesteron :
24

a) Beberapa hari sebelum operasi.

b) Beberapa hari setelah operasi, sebab ditakutkan
korpus luteum terangkat
bersama tumor yang dapat menyebabkan abortus.
4

Operasi darurat apabila terjadi torsi dan aboment

akut.
5
Bila tumor agak besar dan lokasinya agak bawah akan
menghalangi
persalinan, penanganan yang dilakukan :
a) Coba reposisi, kalau perlu dalam narkosa.
b) Bila tidak bisa persalinan diselesaikan dengan s
ectio cesarea dan
jangan lupa, tumor sekaligus diangkat.
(Mansjoer, Arif, 2001) dan (Prawirohardjo, S, 1999
)
Adanya mioma tidak selalu memberikan gejala
karena itu mioma
sering ditemukan tanpa disengaja, yaitu pada saat p
emeriksaan
ginekologik. Gejala yang ditemukanpun sangat tergan
tung pada tempat
sarang mioma itu berada, besarnya tumor, perubahan
dan komplikasi yang
terjadi. (Prawirohardjo, Sarwono, 1999)
Adapun tanda-tanda yang umumnya terjadi adal
ah :
1) Tumor massa dibawah perut
Sering kali penderita pergi ke dokter oleh karena a
danya gejala ini.
2) Perdarahan yang abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya ada
lah hipermenorea,
menorragi, dan dapat juga terjadi metroragia. Beber
apa faktor yang
menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah
:
25

a)
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia en
dometrium

sampai adenokarsinoma endometrium.

b)
Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada bia
sa.
c)
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
d)
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena
adanya sarang
mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak d
apat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
3) Rasa Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi d
apat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang di
sertai nekrosis
setempat dan peradangan
4) Gejala dan Tanda Penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat
mioma uteri.
Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliu
ri, pada uretra
dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat
menyebabkan
hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat me
nyebabkan obstipasi
dan tenesia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe
di panggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
5) Infertilitas dan Abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mio
ma menutup atau
menekan atau menutup pars interstitial tuba, sedang
kan mioma
submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh
karena distorsi

rongga uterus26
Menurut Faisa, Yatim, 2005 keluhan dan gejala
mioma uteri adalah
Kebanyakan mioma uteri tumbuh tanpa menimbulkan kel
uhan atau
gejala. Pada perempuan lain mungkin mengeluh perdar
ahan menstruasi
lebih banyak dari biasa, atau nyeri sewaktu menstru
asi, perasaan penuh
dan ada tekanan tekanan pada rongga perut, atau kel
uhan anemi karena
kurang darah atau nyeri pada waktu berhubungan seks
ual, atau nyeri
pada waktu bekerja. Perempuan lain yang mengidap mi
oma mengeluh
susah hamil atau mudah keguguran.
Pada mioma yang klasik, uterus membesar mera
ta, dan sekitar 80%
perempuan yang menderita mioma uterus bertambah ber
atnya sampai 80
gram (berat normal uterus hanya sekitar 50 gram) P
ernah dilaporkan
sampai ada uterus yang menderita mioma dengan berat
lebih 200 gram.
Mioma sering bersama-sama dengan kelainan ut
erus lain
endometriosis pada 11% penderita dan 7% penderita m
ioma juga
menderita polip endometrium, hingga kondisi ini men
gacukan diagnosa
mioma.