KABUPATEN BANJARNEGARA
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
/ KPU- Kab/ 012.329402/XII/ 2010
: 3 ( lembar )
: Seleksi Panitia Pemilihan
Kecamatan ( PPK ) pada Pemilu Bupati
Dan Wakil Bupati Tahun 2011.
---------------------------------------------------
Dalam rangka
Desember 2010
Kepada
Yth. : Bupati Banjarnegara
Di
BANJARNEGARA
agar
mengumumkan
kepada
Masyarakat dalam Wilayahnya, perihal Perekrutan Anggota PPK Pemilu Bupati dan
Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011. Pengumuman dimaksud agar disampaikan
kepada masyarakat mulai tanggal 27 Desember 2010.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.
KETUA;
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ( PPK)
PADA PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI
BANJARNEGARA TAHUN 2011
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor : 270/KPU/
/XII/2010
Dalam rangka Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati
Banjarnegara Tahun 2011, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Banjarnegara membuka
kesempatan kepada Warga Kabupaten Banjarnegara yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti
seleksi Calon Anggota PPK di Kecamatan dalam Wilayah Kabupaten Banjarnegara dengan
ketentuan sebagai berikut :
A. DASAR PELAKSANAAN
1. Undang undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Undang undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas
Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ;
2. Undang Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan
Pengangkatan ,dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagai
mana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan,
Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala daerah dan Wakil Kepala Daerah
dan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ;
4. Peraturan Komisi peraturan Umum No. 63 Tahun 2009 sebagaimana telah diperbaharui
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 tentang Penyusunan
Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
B. PERSYARATAN
1. Penduduk Kabupaten Banjarnegara ;
2. Berdomisili di Wilayah Kerja PPK masing-masing ;
3. Berusia serendah rendahnya 25 Tahun pada tanggal 1 Januari 2011 ;
4. Setia Kepada Pancasila, UUD 1945 ;
5. Mempunyai Integritas Pribadi yang kuat, Jujur, Adil ;
6. Tidak sedang menjadi Anggota Parpol dan Pengurus Parpol sekurang-kurangngya 5 (lima)
tahun, serta sanggup tidak menjadi Anggota Tim Kampanye Pasangan calon Bupati /Wakil
Bupati ;
7. Tidak menjadi anggota Tim Kampanye atau bagian bagian Tim Kampanye calon
perseorangan ( Independent )
8. Sehat Jasmani dan Rokhani dari dokter Pemerintah ;
9. Foto Copy Ijazah terakhir ;
10. Daftar Riwayat Hidup ( DRH ) ;
11. Foto Copy Kartu Tanda penduduk ( KTP ) ;
12. Pas Foto berwarna ( terbaru ) ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar ;
13. Dapat membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia ;
14. Surat Keterangan Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan Putusan Pengadaailan yang
telah memperoleh kekuatan Hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih
Persyaratan tersebut Nomor 8 dan 14 difasilitasi oleh KPU setelah dinyatakan lulus seleksi.
c.
d.
Keterangan lebih lanjut bisa ditanyakan pada saat pendaftaran di Kecamatan Wilayah PPK
masing-masing atau di Sekretariat KPU Kabupaten Banjarnegara Jalan Dipayuda No. 10
Banjarnegara Telepon 0286 591 484.
MODEL F1 PPK/PPS/KPPS/PPDP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama
:
Umur
/
Alamat tempat tinggal
:
Jenis kelamin
:
Agama
:
Status Perkawinan
: a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami :
c. Jumlah anak . orang
Pekerjaan
:
alamat sekolah/perguruan
b.
tinggi *)
c.
d.
e.
9.
Organisasi *)
.
...........
10.
Riwayat pekerjaan dan
:
alamat pekerjaan *)
11.
Riwayat perjuangan
:
..
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon PPK/PPS/KPPS/PPDP dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
Banjarnegara Tahun 2011.
Keterangan :
.
calon yang berkepentingan
(..)
MODEL F2 PPK/PPS/KPPS
SURAT PERNYATAAN
Nama
Tempat dan tanggal lahir/
Umur
Kebangsaan
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal
:
:
/
:
:
:
:
2) Pendidikan
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon PPK/PPS/KPPS dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011.
.
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-
( ..)
MODEL F3 PPK/PPS/KPPS
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Nomor :
:
Nama
2.
Umur
/ tahun
3.
Jenis kelamin
4.
Pekerjaan
5.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani / tidak sehat jasmani rohani *) untuk menjadi calon Anggota
PPK/PPS/KPPS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon PPK/PPS/KPPS dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011.
,
Dokter penguji
Cap Puskesmas .
( .)
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
MODEL F4 PPK/PPS/KPPS
SURAT KETERANGAN
Nomor :
:
:
/ tahun
:
:
:
:
., ..
KETUA PENGADILAN NEGERI BANJARNEGARA
( .)
MODEL F5 PPK/PPS/KPPS
SURAT IJIN
Menunjuk Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Banjarnegara
Nomor
..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/golongan
Jabatan
Memberikan ijin kepada
:
:
:
:
:
Nama
NIP
Pangkat/golongan
Jabatan
Jenis kelamin
:
:
:
:
: laki laki / perempuan *)
Untuk menjadi Anggota PPK dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011,
dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
tidak memihak kepada salah satu pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun
2011.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon PPK/PPS/KPPS dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011.
Ca
p
., ..
KEPALA
.
( ...)
Bupati Banjarnegara ;
Ketua KPU Kabupaten Banjarnegara ;
Kepala BKD Kabupaten Banjarnegara ;
Kepala Bawasda Kabupaten Banjarnegara ;
A r s i p.
MODEL F6-PPDP
SURAT PERNYATAAN
:
:
/ tahun
:
:
:
:
., ..
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( .)
, ..
Nomor
:
Lampiran
:
...
Perihal
: Permohonan ijin untuk
Menjadi Anggota PPK/
PPS/KPPS
Kepada :
Yth.
di
:
:
:
:
:
Hormat saya,
NIP. ..
Tembusan : disampaikan kepada Yth. :
1.
Bupati Banjarnegara ;
2.
3.
4.
5.
A r s i p.
CONTOH
Banjarnegara, .....................................
Kepada
Perihal
Dengan Hormat ;
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................
Tempat Tanggal Lahir
: ..........................................
Alamat
: ...................................No. Telepon/HP..................
Pendidikan Akhir
: ..........................................
Setelah mengetahui Pengumuman KPU Kabupaten Banjarnegara Nomor :..........
Tanggal : ...................... Perihal Perekrutan Anggota Panitia Pemilhan Kecamatan
pada Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011, dengan ini kami
mengajukan Surat Lamaran untuk mengikuti seleksi menjadi Anggota PPK
Kecamatan .................................... .
Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir kami sampaikan sbb. :
1.
2.
3.
4.
5.
........................................................
........................................................
.......................................................
.......................................................
........dst
Dokumen tersebut di atas dalam Surat Lamaran kami , adalah benar , dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.
Demikian surat lamaran ini kami sampaikan atas perkenannya kami
sampaikan terima kasih.
Hormat Kami ;
Materai 6.0000
( Nama Lengkap )