Muhammad Habibul Ihsan

Identitas Pasien
Nama
: Nn. K
Umur: 16 tahun
Alamat: kalimalang
Masuk RS : 31-3-2015 (16:05)

Keluahan Utama :

Demam sejak 5 hari SMRS

Riwayat Keluhan Sekarang :

OS datang ke UGD RSIJ dengan keluhan

demam sejak 5 hari SMRS. Demam hilang
timbul. Demam tinggi terutama pada malam
hari. OS mengeluh batuk berdahak, dahak
berwarna hijau. Batuk dirasakan sudah 2 hari.
OS juga mengeluh pilek, pusing, mualmuntah, badan pegel2 dan nyeri epigastrium.
BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga tidak ada uang sakit seperti ini.

Riwayat HT dan DM disangkal
Riwayat Pengobatan :

pernah minum obat tapi tidak ada perbaikkan

Riwayat Alergi

:
Pasien menyangkal ada riwayat alergi

Riwayat spikososial :

suka makan makanan yang pedas

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compomentis

Tanda Vital :
Tensi : 110/80
Suhu : 38C
Nadi : 74 X/menit
Napas : 20X/menit

Kepala : Normocephal

Rambut : lurus, hitam, distribusi

merata,
tidak mudak rontok /
dicabut
Mata : Sklera ikterik (-/-)
konjungtiva anemis (-/-)
reflek pupil (+/+)

Hidung : septum deviasi (-), sekret (-),

mimisan (-)
Mulut : Lidah kotor (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran
tyroid (-),
JVP tidak dilakukan.

Paru :
Ins Normocephal, Bekas luka (-), retraksi (-)
Pal Vocal fremitus simetris
Per Sonor pada kedua lapangan paru
Aus vesikuler, ronky (-), wheezing (-)
Jantung
Ins ictus cordis tidak terlihat
Pal ictus cordis tidak teraba
Per tidak dilakukan
Aus BJ I dan II normal

Abdomen
Ins datar, skar (-)
Pal NT (+) epigastrium
Per timpani
Aus Bising Usus (N)
Ekstremitas atas dan bawah :
Atas : edem (-), akral hangat, pegel linu pada
sendi
Bawah : edem (-), akral hangat, pegal linu pada
sendi

Pemeriksaan
laboratorium
Leukosit : 3700/ul
Trombosit : 78000/ul

(4600-10200)
(142000-424000)

Resume :
OS datang ke UGD RSIJ dengan keluhan
demam sejak 5 hari SMRS. Demam hilang
timbul. Demam tinggi terutama pada malam
hari. OS mengeluh batuk berdahak, pilek,
pusing, mual-muntah, badan pegel2 dan nyeri
epigastrium. BAB dan BAK normal.

Daftar Masalah :
Febris ec DHF
Dyspepsia

Assesment :
1. Febris ec DHF
Dari anamnesis : OS mengeluh demam sejak 5 hari, hilang

timbul.
Terutama tinggi malam hari.
Tanda Vital Suhu : 38C
Dr hsl Lab Leukosit : 3700/ul
(4600-10200/ul)
Trombosit : 78000/ul
(142000-424000/ul)

Rencana diangnosis
DPL, dengue blood
Rencana terapi
Medikamentosa
Non mendikamentosa
putih

: infus asering
: Istirahat, Banyak minum air

2.Dyspepsia :
Berdasarkan anamnesis Os mengeluh mual,

muntah, nyeri epigastrium

Pada Pem.Fis : NT (+) epigastrium

Rencana diagnosis : Hitung jenis sel darah

lengkap, periksa tinja

Rencana terapi : antagonis reseptor H2,

antikolinergik, antasida