Perdarahan Saluran Cerna Atas

1. Definisi
Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah
proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian
atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan oleh
H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol). Robekan
Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian
atas yang jarang. (Dubey, S., 2008)
2. Gambaran Umum
Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan,
misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah
muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya
perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna
bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena.
Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian
bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian
proksimal (ileo-caecal). (Djojoningrat, D., 2006)
Upper gastrointestinal tract bleeding (UGI bleeding) atau lebih dikenal perdarahan saluran cerna
bahagian atas memiliki prevalensi sekitar 75 % hingga 80 % dari seluruh kasus perdarahan akut saluran
cerna. Insidensinya telah menurun, tetapi angka kematian dari perdarahan akut saluran cerna, masih
berkisar 3 % hingga 10 %, dan belum ada perubahan selam 50 tahun terakhir.
Tidak berubahnya angka kematian ini kemungkinan besar berhubungan dengan bertambahnya usia
pasien yang menderita perdarahan saluran cerna serta dengan meningkatnya kondisi comorbid. Peptic
ulcers adalah penyebab terbanyak pada pasien perdarahan saluran cerna, terhitung sekitar 40 % dari
seluruh kasus. Penyebab lainnya seperti erosi gastric (15 % - 25 % dari kasus), perdarahan varises (5 %
- 25 % dari kasus), dan Mallory-Weiss Tear (5 % - 15 % dari kasus). Penggunaan aspirin ataupun
NSAIDs memiliki prevalensi sekitar 45 % hingga 60 % dari keseluruhan kasus perdarahan akut.
(Alexander, J.A., 2008)
3. Etiologi
Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas pada buku The Merck Manual
of Patient Symptoms (Porter, R.S., et al., 2008):

1. Duodenal ulcer (20 30 %)

2. Gastric atau duodenal erosions (20 30 %)
3. Varices (15 20 %)
4. Gastric ulcer (10 20 %)
5. Mallory Weiss tear (5 10 %)
6. Erosive esophagitis (5 10 %)
7. Angioma (5 10 %)
8. Arteriovenous malformation (< 5 %)
9. Gastrointestinal stromal tumors
3.1. Penyakit-Penyakit Ulcerativa atau Erosive
3.1.1. Penyakit Peptic Ulcer
Di Amerika Serikat, PUD (Peptic Ulcer Disease) dijumpai pada sekitar 4,5 juta orang pada tahun 2011.
Kira-kira 10 % dari populasi di Amerika Serikat memiliki PUD. Dari sebahagian besar yang terinfeksi
H pylori, prevalensinya pada orang usia tua 20%. Hanya sekitar 10% dari orang muda memiliki infeksi
H pylori; proporsi orang-orang yang terinfeksi meningkat secara konstan dengan bertambahnya usia.
(Anand, B.S., 2011)
Secara keseluruhan, insidensi dari duodenal ulcers telah menurun pada 3-4 dekade terkahir. Walaupun
jumlah daripada simple gastric ulcer mengalami penurunan, insidensi daripada complicated gastric
ulcer dan opname tetap stabil, sebagian dikarenakan penggunaan aspirin pada populasi usia tua. Jumlah
pasien opname karena PUD berkisar 30 pasien per 100,000 kasus. (Anand, B.S., 2011)
Prevalensi kemunculan PUD berpindah dari yang predominant pada pria ke frekuensi yang sama pada
kedua jenis kelamin. Prevalensi berkisar 11-14 % pada pria dan 8-11 % pada wanita. Sedangkan kaitan
dengan usia, jumlah kemunculan ulcer mengalami penurunan pada pria usia muda, khususnya untuk
duodenal ulcer, dan jumlah meningkat pada wanita usia tua. (Anand, B.S., 2011)
3.1.2.Stress Ulcer
Dari buku Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology dikatakan bahwa hingga saat ini
masih belum dipahami bagaimana terjadinya stress ulcer, tetapi banyak dikaitkan dengan hipersekresi
daripada asam pada beberapa pasien, mucosal ischemia, dan alterasi pada mucus gastric. (Jutabha, R.,
et al. 2003)

3.1.3.Medication-Induced Ulcer
Berbagai macam pengobatan berperan penting dalam perkembangan daripada penyakit peptic ulcer dan
perdarahan saluran cerna bahagian atas akut. Paling sering, aspirin dan NSAIDs dapat menyebabkan
erosi gastroduodenal atau ulcers, khususnya pada pasien lanjut usia. (Jutabha, R., et al. 2003)
3.2. Mallory-Weiss Tear
Mallory- Weiss Tear muncul pada bagian distal esophagus di bagian gastroesophageal junction.
Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah melibatkan esophageal venous atau arterial plexus.
Pasien dengan hipertensi portal dapat meningkatkan resiko daripada perdarahan oleh Mallory-Weiss
Tear dibandingkan dengan pasien hipertensi non-portal.
Sekitar 1000 pasien di University of California Los Angeles datang ke ICU dengan perdarahan saluran
cerna bahagian atas yang berat, Mallory-Weiss Tear adalah diagnosis keempat yang menyebabkan
perdarahan saluran cerna bahagian atas, terhitung sekitar 5 % dari seluruh kasus. (Jutabha, R., et al.
2003)
3.3. Gastroesophageal Varices
Esophageal varices dan gastric varices adalah vena collateral yang berkembang sebagai hasil dari
hipertensi sistemik ataupun hipertensi segmental portal. Beberapa penyebab dari hipertensi portal
termasuk prehepatic thrombosis, penyakit hati, dan penyakit postsinusoidal. Hepatitis B dan C serta
penyakit alkoholic liver adalah penyakit yang paling sering menimbulkan penyakit hipertensi portal
intrahepatic di Amerika Serikat. (Jutabha, R., et al. 2003)
3.4. Pengaruh Obat NSAIDs
Penggunaan NSAIDs merupakan penyebab umum terjadi tukak gaster. Penggunaan obat ini dapat
mengganggu proses peresapan mukosa, proses penghancuran mukosa, dan dapat menyebabkan cedera.
Sebanyak 30% orang dewasa yang menggunakan NSAIDs mempunyai GI yang kurang baik. Faktor
yang menyebabkan peningkatan penyakit tukak gaster dari penggunaan NSAIDs adalah usia, jenis
kelamin, pengambilan dosis yang tinggi atau kombinasi dari NSAIDs, penggunaan NSAIDs dalam
jangka waktu yang lama, penggunaan disertai antikoagulan, dan severe comorbid illness. (Anand, B.S.,
2011B.S. Anand, 2011)
Sebuah studi prospektif jangka panjang didapatkan pasien dengan arthritis dengan usia diatas 65 tahun,
yang secara teratur menggunakan aspirin pada dosis rendah beresiko menderita dyspepsia apabila

berhenti menggunakan NSAIDs. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan NSAIDs harus dikurangi.
(Anand, B.S., 2011)
Walaupun prevalensi penggunaan NSAIDs pada anak tidak diketahui, tetapi sudah tampak adanya
peningkatan, terutama pada anak dengan arthritis kronik yang dirawat dengan NSAIDs. Laporan
menunjukkan terjadinya ulserasi pada penggunaan ibuprofen dosis rendah, walau hanya 1 atau 2 dosis.
(Anand, B.S., 2011)
Penggunaan kortikosteroid saja tidak meningkatkan terjadinya tukak gaster, tetapi penggunaan bersama
NSAIDs mempunyai potensi untuk menimbulkan tukak gaster. (Anand, B.S., 2011)
Resiko perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat terjadi dengan penggunaan spironolactone
diuretic atau serotonin reuptake inhibitor. (Anand, B.S., 2011)
4. Faktor Resiko
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) mengelompokkan pasien dengan
perdarahan saluran cerna bahagian atas berdasarkan usia dan kaitan antara kelompok usia dengan
resiko kematian. ASGE menemukan angka mortalitas untuk 3.3% pada pasien usia 21-31 tahun, untuk
10.1% pada pasien berusia 41-50 tahun, dan untuk 14.4% untuk pasien berusia 71-80 tahun .
(Caestecker, J.d., 2011)
Menurut organisasi tersebut, ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan kematian, perdarahan
berulang, kebutuhan akan endoskopi hemostasis ataupun operasi, yaitu: usia lebih dari 60 tahun,
comorbidity berat, perdarahan aktif (contoh, hematemesis, darah merah per nasogastric tube, darah
segar per rectum), hipotensi, dan coagulopathy berat
Pasien dengan hemorrhagic shock memiliki angka kematian yang mencapai 30 %. (Caestecker, J.d.,
2011)
5. Gejala Klinis
Gejala klinis perdarahan saluran cerna:
Ada 3 gejala khas, yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna coklat merah
atau coffee ground. (Porter, R.S., et al., 2008)
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bahagian bawah, tetapi dapat
juga dikarenakan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang sudah berat. (Porter, R.S., et al., 2008)

3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya
mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun
colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al., 2008)
Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea. (Laine, L., 2008)
Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari gejala klinis UGIB akut sebagai berikut:
Hematemesis - 40-50%, Melena - 70-80%, Hematochezia - 15-20%, Hematochezia disertai melena 90-98%, Syncope - 14.4%, Presyncope - 43.2%, Dyspepsia - 18%, Nyeri epigastric - 41%, Heartburn 21%, Diffuse nyeri abdominal - 10%, Dysphagia - 5%, Berat badan turun - 12%, dan Jaundice - 5.2%
(Caestecker, J.d., 2011)
6. Diagnosis
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau pemasangan selang nasogastric
(NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah yang jelas terlihat; cairan bercampur darah, atau ampas
kopi Namun, aspirat perdarahan telah berhenti, intermiten, atau tidak dapat dideteksi akibat spasme
pilorik. (Dubey S., 2008)
Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu dimasukkan pipa
nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini terutama penting apabila perdarahan tidak
jelas. Tujuan dari tindakan ini adalah:
1. Menentukan tempat perdarahan.
2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti. (Soeprapto, P., et al.,
2010)
Angiography dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan berat, khususnya
ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan dengan menggunakan endoskopi atas maupun
bawah. (Savides, T.J., et al., 2010)
Conventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan perdarahan
saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa informasi penting. Misalnya pada CT scan;
CT Scan dapat mengidentifikasi adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal ataupun abnormalitas
pada usus yang mungkin dapat menjadi sumber perdarahan. (Savides, T.J., et al., 2010)
7. Tata Laksana
Mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular adalah tujuan tata laksana
awal. Infus kristaloid awal, sampai 30 mL/ kg, dapat diikuti transfusi darah O-negatif atau yang

crossmatched jika diperlukan. Pasien dengan perdarahan aktif memerlukan konsultasi emergensi untuk
esofagogastroduodenoskopi (EGD). Pasien tanpa perdarahan aktif dapat dipantau, diobservasi, dan
mungkin dijadwalkan untuk EGD. Intervensi selama EGD meliputi injeksi epinefrin submukosa,
skleroterapi, dan ligase pita. Jika tindakan ini gagal menghentikan perdarahan, angiografi dengan
embolisasi atau pembedahan mungkin diperlukan. Untuk pasien yang diduga mengalami perdarahan
varises, tata laksana medis dapat diberikan sambil menunggu tindakan definitif. Oktreotid dapat
digunakan untuk menurunkan tekanan vena porta, dan pipa Sengstaken-Blakmore dapat dipasang
sebagai tindakan sementara untuk bertahan. (Dubey S., 2008)