SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

No. KTP

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1.

Tidak menggunakan dan tidak akan menggunakan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat

2.
3.

Adiktif);
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi pemerintah maupun swasta;
Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah PT Terminal Teluk Lamong selama menjadi pegawai

4.
5.
6.
7.

kontrak maupun pegawai perusahaan;

Sanggup mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di perusahaan;
Sanggup menyimpan rahasia perusahaan;
Bersedia menjalani ikatan kerja dengan perusahaan;
Bagi pelamar wanita bersedia mengundurkan diri apabila hamil sampai dengan 2 (dua) tahun

8.

sejak menjadi pegawai kontrak;

Bersedia mengganti biaya rekrutmen sebesar Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah)
apabila menggundurkan diri atas kemauan sendiri setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan

9.

pegawai perusahaan sesuai pengumuman hasil wawancara akhir;

Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan perusahaan sebesar yang telah ditetapkan dalam
perjanjian pemagangan maupun perjanjian ikatan kerja apabila:
a. Diberhentikan karena menikah dengan pegawai PT Terminal Teluk Lamong atau
b.
c.

berstatus sebagai istri atau suami pegawai perusahaan;

Diberhentikan karena melanggar pernyataan-pernyataan tersebut butir 1 7 di atas;
Diberhentikan sebagai pegawai kontrak maupun pegawai perusahaan karena pelaggaran

d.

tata tertib dan disiplin kerja maupun pelanggaran peraturan perusahaan;

Mengundurkan diri atas kemauan sendiri.

.., .. Februari 2014

(Materai Rp 6.000,-)

____________________
(Nama Lengkap)

Z:\12. LAIN-LAIN\ISO\FM\01.RS

FM/RS-14/01-SRCC-08/01/13-00