Nama

Tgl. Lahir
No. RM

:
:
:

FALL RISK ASSESSMENT AMBULATORY & EMERGENCY

FAKTOR RISIKO

Ya

Tidak

Riwayat Jatuh tanpa penyebab yang jelas / kejang /

epilepsi

Ya (2)

Tidak (0)

Pasien menggunakan alat bantu gerak (kursi roda,

tongkat, crutches)

Ya (1)

Tidak (0)

Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obat anti

kejang / sedatif / antihipertensi / psikotropik lain(atau
akan mendapat sedasi selama kunjungan ini?)

Ya (1)

Tidak (0)

Ada penyakit muskuloskeletal / ortopedik / keluhan lain

yang mengganggu keseimbangan?
(misal: RA, Cerebral Palsy, Amputasi, Stroke, Vertigo,
Diabetes, terpasang gips, cedera ekstremitas bawah
dll)

Ya (1)

Tidak (0)

Apakah ada gangguan sensorik? (buta/gangguan

penglihatan, tuli yang belum terkoreksi)

Ya (1)

Tidak (0)

SKORING 1
Saat Masuk

SKORING 2
Tgl:

SKORING 3
Tgl:

TOTAL SCORE

Keterangan : Skor 0 resiko rendah, skor 1 resiko sedang, skor 2 atau lebih risiko tinggi
Dokumentasikan skor dalam Rekam Medik.
FALL RISK INTERVENTION UNTUK RAWAT JALAN & EMERGENCY
SKOR 0 / RESIKO RENDAH (Low Fall Risk)
1. Kaji adanya tumpahan / genangan di lantai
2. Pasien UGD diantar ke toilet atau BAB/BAK di tempat tidur.
3. Lampu / Penerangan yang cukup
SKOR 1 / RESIKO SEDANG (Medium Fall Risk)
Intervensi untuk resiko RENDAH ditambah :
1. Edukasi keluarga dan pasien mengenai resiko jatuh, serta dokumentasikan.
2. Pasien disarankan memakai alas kaki yang tidak licin
3. Kursi roda selalu dalam kondisi terkunci kecuali sedang didorong.
4. Untuk pasien UGD, railing bed selalu terpasang dan bed diposisikan ke posisi terrendah
SKOR 2 atau lebih / RESIKO TINGGI (High Fall Risk)
Intervensi untuk resiko SEDANG ditambah :
1. Bila pasien akan ditinggalkan sendiri oleh keluarga (tidak ditunggu),maka keluarga diminta
memberi tahu perawat. Bila ketenagaan memungkinkan, petugas UGD menunggu pasien
selama ditinggalkan oleh keluarga, atau bila tidak memungkinkan, sedikitnya ditengok setiap 10
menit.
2. Posisikan pasien duduk di dekat nurse station (untuk pasien UGD, pindahkan ke bed yang
dekat dengan nurse station)
3. Bila belum menggunakan, sarankan menggunakan kursi roda / alat bantu.
4. Untuk pasien UGD, beri stiker / tanda lain pada bed dan rekam medik pasien/papan pasien.