PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

..................................................2015
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/131 /11/2015
tanggal 13 Februari 2015 tentang Penerimaan SIPSS TA. 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ARIS ARDIANSYAH

Tempat/tanggal lahir

: Bima 27 November 1990

Agama

: Islam

Pendidikan

: Strata Satu (SI)

Alamat/Kode Pos

: Lela Kel. Jatibaru Rt. 001 Rw.001 Kecamatan Asakota Kota Bima

Pekerjaan

: Pelajar /Mahasiswa

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS T.A. 2015
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan
yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya

ARIS ARDIANSYAH

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama

: SUPARMAN, S.Pd.I

Tempat/tgl lahir

: Bima 02 -11-1970

Pekerjaan

: PNS (guru)

Alamat

: Lela Kel. Jatibaru Rt. 001 Rw.001 Kecamatan Asakota Kota Bima

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan
untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama

: ARIS ARDIANSYAH

Tempat/tgl lahir

: Bima 27 November 1990

Alamat

: Lela Kel. Jatibaru Rt. 001 Rw.001 Kecamatan Asakota Kota Bima

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang
telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
2015
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Saya yang bertanda tangan

TASRIF IBRAHIM, S.BK

NIP. 19690800199203104

SUPARMAN,S.Pdi

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ARIS ARDIANSYAH

Tempat/tanggal lahir

: Bima 27 November 1990

Suku

: Bima

Agama

: Islam

Alamat/Kode Pos

: Lela Kel. Jatibaru Rt. 001 Rw.001 Kecamatan Asakota Kota Bima

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam
pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan
menjadi Anggota Polri.
2015
Mengetahui
Orang Tua/Wali

Yang Menyatakan

ARIS ARDIANSYAH
SUPARMAN,S.Pdi

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

TASRIF IBRAHIM, S.BK

NIP. 19690800199203104

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda*, pada hari ................... tanggal .................. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KE DUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA

PIHAK PERTAMA

ARIS ARDIANSYAH

*ganti Nama polda sesuai dengan polda pendaftar

*ganti nama kota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun):
a. Remaja Masjid sebagai Wakil Ketua
b. Karang Taruna sebagai Anggota Humas
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:
a. Folli Ball
c. Lari
d. Main Bola
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:
a. Menggambar Kaligrafi
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Pas foto

Tanda Tangan

4x6
(warna)
TASRIF IBRAHIM, S.BK
NIP. 19690800199203104

ARIS ARDIANSYAH

PARPUS RIM T.A 2015

No. Registrasi
Nc. Regist'asi Polda
Nama
Jenis Kelamin
Tinggi / Berat
Polda
Polres
Tanggal Daftar
Tanggal Verifikasi Terakhir

: 15200069
: (Anda belum melakukan verifikasi)
: ARIS ARDIANSYAH
: PRIA
: 165 CM 67 KG
: NTB
: POLRES BIMA KOTA
: 10-Maret-2015 pukul 13:28:54
: 10-Maret-2014 Pukul 15.00 WIB

FOTO
WARNA
4 X6

I. Data Pribadi
Tempat & Tgl. Lahir
: BIMA, 27-Nopember-1990
Agama / Suku
: ISLAM / BIMA
Alamat
: Lela Kelurahan Jatibaru Rt. 01 Rw. 01 Kecamatan Asakota Kota Bima
Kota
: Kota Bima
Telepon
: 082359473679
No KTP
: 5272032711900001 Tgl Pembuatan KTP : 03-Juli-2012
Menggunakan Ijazah
: S1
II. SUMBER REKRUTMEN
SD
Nama SD
: SDN KUTA
Tahun Lulus
:2003
Kota Asal
: KOTA BIMA
Propinsi
:NTB
SMP
Nama SMP
Kota Asal

:MTSN BIMA
:KOTA BIMA

Propinsi
Tahun Lulus

: NTB
: 2006

SMA
Nama SD
Kota Asal
NEM SMA
Jurusan SMA

:SMKN 2 KOTA BIMA Tahun Lulus

:KOTA BIMA
Propinsi
:22.85
Raport
:MESIN

: 2009
: NTB
: 7.00

Perguruan Tinggi
Nama
IPK
Prodi
Jurusan
BAN PT

: STIS AL - ITIHAD BIMA

: 3.07
: AGAMA ISLAM/DAKWAH
: MUAMALAH
:C

III. DATA ORANG TUA

Bapak Kandung
Nama
Agama
No. HP
Alamat Rumah
Kelompok Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Pangkat/Golongan
Jabalan
Nama Kantor
Telp. Kantor
Alamat Kantor
Ibu Kandung
Nama
Agama
HP
Alamat Rrmah
Kelompok Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Pangkat/Golongan
Jabatan
Nama Kantor
Telp. Kantor
Alamat Kantor
Wali
Nama
Agama
No. HP
Alamat Rumah
Kelompok Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Pangkat/Golongan
Jabatan
Nama Kantor
Telp. Kantor
Alamat Kantor

: SUPARMAN
: ISLAM
Umur
: 45 tahun
: 085239199921
Telp. Rumah
:
: Lela Kelurahan Jatibaru RT. 01 RW. 01 Kecamatan Asakota Kota Bima
: PNS
: GURU
: PENATA MUDA (III/a)
: FUNGSIONAL
: KEMENTRIAN AGAMA
:
: JALAN GARUDA NO. 9

: TURIATIN
: ISLAM
Umur
: 45 tahun
: 085205264005
Telp.Rumah
:
: Lela Kelurahan Jatibaru RT. 01 RW. 01 Kecamatan Asakota Kota Bima
: URT
: URT
:
:
:
:

: ISLAM
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Umur : tahun
Telp. Rumah

10-Maret-2015 pukul 13:28:54

ARIS ARDIANSYAH

15200069

Jangan lupa membawa berkas persyaratan yang telah anda downioad ke Polda/Polres setempat sebelum
tanggal : 10-Maret-2014 Pukul 15.00 dan harap ingat password anda yang nantinya akan digunakan untuk
login. POLRI TIDAK BEKERJA SAMA DENGAN PIHAK BIMBINGAN BELAJAR/BIMBINGAN
TES/LEMBAGA SEJENIS MANAPUN UNTUK MENGADAKAN KEGIATAN TRYOUT DAN/ATAU
MENJANJIKAN KEMUDAHAN UNTUK DITERIMA MENJADI ANGGOTA POLRI. JANGAN
PERCAYA PADA PIHAK MANAPUN YANG MENAWARKAN KELULUSAN DENGAN
MEMBAYAR SEJUMLAH UANG ATAU IMBALAN. Page 2/

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS

BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI

KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SICCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NTB
_______

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: SUPARMAN, S.Pd.I
Tempat/tgl lahir

: Bima 02 -11-1970

Pekerjaan

: PNS (guru)

Alamat

: Lela Kel. Jatibaru Rt. 001 Rw.001 Kecamatan Asakota Kota Bima

Selaku orang tua/wali dari:

Nama

: ARIS ARDIANSYAH

No. Ujian

Tempat/tgl lahir

: Bima 27 November 1990

Pendidikan

: Strata Satu (SI)

Alamat

: Lela Kel. Jatibaru Rt. 001 Rw.001 Kecamatan Asakota Kota Bima

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
2015

Calon Siswa

ARIS ARDIANSYAH

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

SUPARMAN,S.Pdi