Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Pernyataan Mengikuti Program Magister

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

:
: .................................................................

Program Studi

................................................................
NIM

................................................................
Pekerjaan

................................................................
Alamat

................................................................
Telp........................,E-mail:

........................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif*)
mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung.
Selain itu, saya menyatakan belum pernah Drop Out (DO) atau mengundurkan diri sebagai
mahasiswa baru Program Magister di Institut Teknologi Bandung.
Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

PRINT OUT FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA

DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU DIKIRIM MELALUI POS KE
ALAMAT:

gunting disini

DEKAN
SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
GEDUNG ANNEX, LANTAI I. LOKET 5 & 6
JL. TAMANSARI 64 - BANDUNG 40116