Presentasi Kasus

SEORANG ANAK USIA 4 TAHUN 7 BULAN DENGAN ASMA SERANGAN

SEDANG EPISODE SERING

Oleh :
Yunita Asri P

G99141034

Syifa Marhattya R G99141035

Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Ismiranti Andarini, Sp.A, M.Kes

dr. Tressa Bayu

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2015BAB I
STATUS PASIEN
A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. YM

Tanggal Lahir

: 20 Agustus 2010

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nama Ayah

: Tn. G

Pekerjaan Ayah

: Wiraswasta

Nama Ibu

: Ny. N

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kentingan RT/RW 01/11 Jebres Surakarta

BB

: 14 kg

TB

: 102 cm

Tanggal masuk

: 5 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2015

No. RM
B.

: 01-28-27-96

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS pasien mulai merasa sesak disertai batuk
berdahak tanpa demam, muntah maupun gangguan BAB dan BAK. Sesak
dirasakan kambuh setelah pasien bermain bola.
Pasien merasa semakin sesak sehingga dibawa ke IGD RSDM oleh
orangtuanya. Pasien kemudian di nebulisasi 1x dan sesak dirasa berkurang.
Pasien kemudian dirawat jalan dan diberikan obat berupa Salbutamol
3x1mg, Metyl prednisolone 3x2mg, dan CTM 3x1 mg.

Siang harinya 1 jam SMRS pasien kembali ke IGD RSDM karena

sesak berulang, nafas bunyi mengi, sulit berbicara hanya potongan kalimat,
disertai batuk berdahak. Tidak terdapat demam, dan pilek. Saat di IGD
RSDM pasien tampak gelisah, nafas bunyi mengi, pasien lebih nyaman
duduk, sesak bertambah bila berbaring.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sesak/asma

: (+) sejak usia 1 tahun, sesak kambuh

minimal 1x sebulan, kambuh bila pasien
kelelahan

atau

makan-makanan

berpengawet.
Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma

: (+) kakek dan ayah pasien

Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

Riwayat ISPA & TB

: (-)

5. Riwayat Lingkungan Sekitar

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Rumah pasien cukup cahaya dan
ventilasi. Pasien mulai sekolah playgroup dan merupakan anak yang cukup
aktif.
6.

Riwayat Kehamilan
Ibu

pasien

mengaku tidak merasakan keluhan apapun saat hamil.

Pemeriksaan kehamilan dilakukan secara rutin setiap bulan di bidan. Ibu

pasien mengaku mendapatkan suplemen/vitamin dari bidan. Ibu pasien
tidak mengonsumsi jamu atau obat selain yang diberikan oleh bidan.
Riwayat trauma saat hamil (-), riwayat pijat perut saat hamil (-), riwayat
sakit saat hamil (-).
7. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 39 minggu, spontan,
pervaginam dengan berat lahir 2900 kg, menangis (+), sianosis (-).

8. Riwayat Postnatal
Ibu pasien rutin membawa pasien ke puskesmas setiap bulan untuk timbang
badan dan melakukan imunisasi sesuai jadwal.
9. Status Imunisasi
Baru lahir
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
9 bulan

: HB0
: BCG + Polio 1
: HB1 + DPT 1 + Polio 2
: HB2 + DPT 2 + Polio 3
: HB3 + DPT 3 + Polio 4
: Campak

Kesan :Imunisasi lengkap menurut Kemenkes.

10. Riwayat Perkembangan
- Mulai senyum

: 2 bulan

- Mulai miring

: 4 bulan

- Mulai tengkurap

: 4 bulan

- Mulai duduk dibantu

: 6 bulan

- Mulai berjalan dan menucapkan 1 kata

: 1 tahun

- Mulai berlari, melompat, melempar bola ke atas, berbicara dapat dimengerti : usia 2 tahun
- Mulai meloncat jauh, mampu menyusun kalimat, bermain bersama anak
lain : 3 tahun
- mulai berpakaian sendiri, belajar menggambar orang : 4 tahun
- Pasien : sudah pandai berbicara, menghitung dengan jari, menebutkan
nama-nama hari. Saat ini pasien berusia 4 tahun 7 bulan.
Kesan : pertumbuhan sesuai usia
11. Riwayat Nutrisi
Usia 0 4 bulan

: diberi susu formula 60 cc x 8 perhari

Usia 4 6 bulan

: pasien diberi bubur sereal

Usia 6 12 bulan

: ASI + susu formula + makanan pendamping ASI

Usia 1 4 tahun

: Makanan keluarga + susu formula rutin setiap hari

Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup

12. Pohon Keluarga

I
Asma (+)

II

III

C.

Asma (+)

An. YM (4 tahun 7
bulan)

PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
Sikap / keadaan umum

: tampak sakit sedang, terlihat sesak

Derajat kesadaran

: compos mentis

Derajat gizi

: cukup

2. Tanda vital
BB

: 14 kg

TB

: 102 cm

SiO2

: 97%

TD

: 100/70

Nadi

: 124 x/menit, kuat

Pernafasan : 55 x/menit
Suhu

: 36,6 C

3. Perhitungan Status Gizi

a) Secara klinis
Nafsu makan

: baik

Kepala

: rambut jagung (-), susah dicabut (+), wajah

nampak tua (-)

Mata

: edema palpebra(-/-),CA(-/-),cekung (-/-)

Mulut

: Mukosa basah (+) & pecah-pecah (-)

Thoracoabdomen

: Iga gambang (-), baggy pants (-), wasting

muscle (-)

Ekstremitas

: wasting muscle (-)

edema

akral dingin

Status gizi secara klinis

: cukup

b) Secara Antropometris
Umur : 4 tahun 7 bulan, BB : 14 kg, TB : 102 cm
BB
U

= (14/17,5) x 100% = 80 % -2 SD < Z score < +2 SD

(normoweight)
TB
U

= (102/108) x 100% = 94,4 % -2 < Z score < +2 SD

(normoheight)
BB
TB

: (14/16) x 100% = 87,5 % -2 SD < Z score < -2 SD (gizi

baik)
Status gizi secara antropometri : gizi baik, normoweight, normoheight
4. Kepala
Mesosefal, lingkar kepala (LK): 48 cm (LK -2SD < Z < +2SD) (Nellhaus),
wajah dismorfik (-), UUB menutup
5. Mata
Bulu mata rontok (-), konjunctiva pucat (-/-), palpebra edema (+/+), cekung
(-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor(+ 3 mm/ + 3mm), air mata (+/+)
6. Hidung

Napas cuping hidung (+/+) minimal, sekret (-/-), darah (-/-)

7. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-)
8. Telinga
Sekret (-/-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-),
pseudomembran (-)
10. Leher
Bentuk

: normocolli

Trakea

: di tengah

Kelenjartiroid

: tidak membesar

Tekananvenosa

: tidak meningkat

11. Limphonodi
Retroaurikuler

: tidak membesar

Submandibuler

: tidak membesar

12. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (+) subcostal.
Pulmo :

Inspeksi

: pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba sde

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar: vesikuler, RBK (+/+), RBH (-/-),

wheezing (+/+)

Cor :

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan sde

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,

bising (-)

13. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, asites (-), pekak alih (-),

undulasi (-), turgor kulit kembali cepat

14. Urogenital : dalam batas normal
15. Anorektal :dalambatas normal
16. Ekstremitas
Akral dingin

edema

ADP kuat
CRT < 2 detik
D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 5 Maret 2015
Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AT
AL
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil
MCV
MCH
MCHC
pH
pCO2
pO2

Hasil
12,3
36
4,44
413
10,3
8,60
2,3
1,1
0,2
87,80
81,8
27,7
33,9
7,418
35,3
82,6

Satuan
g/dL
%
.106/uL
.103/uL
.103/uL
%
%
%
%
%
fL
Pg
%
mmHg
mmHg

Rujukan
11,5 13,5
34 40
3,9 5,3
150 - 450
5,5 17,0
60 66
06
12
0 1,5
29-72
80 96
28 33
33 36
7,35-7,45
27-41
83-108

E.

RESUME
Seorang anak laki-laki usia 4 tahun 7 bulan, dibawa keluarganya ke IGD RSDM
dengan keluhan sesak napas yang berulang meskipun telah mendapatkan
pengobatan dan nebulasi di IGD RSDM pada pagi harinya. Keluhan sesak
dirasakan sejak 1 hari SMRS disertai batuk pilek, namun tidak demam, pilek,
gangguan pencernaan maupun gangguan BAB/BAK.
Dari hasil pemeriksan fisik didapatkan pasien nampak sesak dan sakit sedang,
BB: 14 kg, TB: 102 cm, SiO2 : 97%, nadi : 124 x/menit, kuat, pernafasan : 55
x/menit, suhu: 36,6 C. Pemeriksaan fisik terdapat nafas cuping hidung (+/+)
minimal, pada toraks ditemukan wheezing pada kedua lapang paru dan RBK (+/
+). Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil penurunan
limfosit (8,6 %) dan peningkatan neutrophil (87,8%).

F.

G.

DAFTAR MASALAH
1.

Sesak nafas berulang > 1x dalam 1 bulan

2.

Batuk berdahak

3.

Riwayat penyakit keluarga menderita asma (+)

4.

RR > 55x/menit

5.

NCH (+/+) minimal

6.

Wheezing (+/+)

7.

RBK (+/+)

8.

Retraksi subcosta

DIAGNOSIS BANDING
1. Serangan asma sedang, episode sering
2. Bronkhiolitis
3. Bronkhitis

H.

DIAGNOSIS KERJA
1. Serangan asma sedang, episode sering
2. Gizi baik, normoweight, normoheight

I.

PENATALAKSANAAN
1.

Rawat bangsal respirologi anak

2.

O2 nasal 2 lpm

3.

Nebulisasi Berotec 10 tetes + Atrovent 10 tetes + NaCl 0,9% 5cc

per 2 jam

J.

4.

Metyl prednisolone 3x4mg

5.

Injeksi Aminofillin (0,5 mg/kgBB/jam) 45cc/jam

MONITORING
1. Keadaan umum dan tanda vital tiap 1 jam
2. Balans cairan dan diuresis tiap 8 jam

K.

PLAN
Cek DL2, AGD, elektrolit, foto thorax PA

L.

EDUKASI
1. Mengenai penyakit pasien, bahwa penyakit pasien merupakan penyakit
serius dan membutuhkan penangan ahli
2. Mengenai kesembuhan pasien dan kemungkinan adanya komplikasi.

M.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

N.

FOLLOW UP
Tanggal 6 Maret 2015
S : Demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), makan (+), minum (+), BAB
(-), BAK (+)
KU: sakit sedang,gizi kesan baik, compos mentis
Tanda vital : TD : 90/60
T: 380C

HR: 100x/menit
RR: 25x/menit

Kepala

: mesocephal

Mata

: oedem palpebra (-/-), mata cekung (-/-),konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik(-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga

: sekret (-/-)

Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-)

Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

: kelenjar getah bening tidak membesar

Thoraks

: simetris, retraksi (-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi

: fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (+/+) wheezing

(+/+), RBK (-/-)

Abdomen :
Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

Ekstremitas

Akral Dingin
Oedem
- -

Capillary refill time< 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Assesment :
1. Asma serangan sedang episode sering
2. Gizi baik
Terapi

1. Nebulisasi Berotec 10 tetes + Atrovent 10 tetes + NaCl 0,9% 5cc per 6

jam
2.

Metyl prednisolone ( 1mg/KgBB/hari) 3x4mg

3.

Aminofillin (0,5mg/KgBB/jam) dalam NaCl 500cc 45cc/jam

Monitoring

1. KUVS/TD 6 jam
2. Balance cairan dan diuresis/8 jam
Tanggal 7 Maret 2015
S : Demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), makan (+), minum (+), BAB
(+), BAK (+)
KU: gizi kesan baik, compos mentis
Tanda vital : TD : 90/60
T: 36,40C
Kepala

: mesocephal

HR: 100x/menit
RR: 30x/menit

Mata

: oedem palpebra (-/-), mata cekung (-/-),konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik(-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga

: sekret (-/-)

Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-)

Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

: kelenjar getah bening tidak membesar

Thoraks

: simetris, retraksi (-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi

: fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (+/+) wheezing

(+/+)
Abdomen :
Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

Ekstremitas

Akral Dingin
Capillary refill time< 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kua

Assesment :
1. Asma serangan sedang episode sering
2. Gizi baik
Terapi

1. Nebulisasi Berotec 10 tetes + Atrovent 10 tetes + NaCl 0,9% 5cc per

2 jam
2. Metyl prednisolone ( 1mg/KgBB/hari) 3x4mg
3. Aminofillin (0,5mg/KgBB/jam) dalam NaCl 500cc 45cc/jam stop
Monitoring

3. KUVS/TD 6 jam
4. Balance cairan dan diuresis/8 jam
Tanggal 8 Maret 2015
S : Demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), makan (+), minum (+), BAB
(-), BAK (+)
KU: sakit sedang,gizi kesan baik, compos mentis
Tanda vital : TD : 90/60
T: 380C

HR: 100x/menit
RR: 25x/menit

Kepala

: mesocephal

Mata

: oedem palpebra (-/-), mata cekung (-/-),konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik(-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga

: sekret (-/-)

Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-)

Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

: kelenjar getah bening tidak membesar

Thoraks

: simetris, retraksi (-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi

: fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (+/+) wheezing

(+/+)
Abdomen :
Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

Ekstremitas

Akral Dingin
Oedem
- -

Capillary refill time< 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Assesment :
1. Asma serangan sedang episode sering
2. Gizi baik
Terapi

1. Nebulisasi Berotec 10 tetes + Atrovent 10 tetes + NaCl 0,9% 5cc per 2 jam
2. Metyl prednisolone ( 1mg/KgBB/hari) 3x4mg
Monitoring

1. KUVS/TD 6 jam
2. Balance cairan dan diuresis/8 jam

BAB II
ANALISA KASUS
A. ANALISA DIAGNOSIS
Pasien datang dengan keluhan sesak, berulang 2x dalam sehari walau
sudah diberi obat, sesak dirasakan setelah beraktivitas berat. Pasien memiliki
riwayat asma sejak usia 1 tahun, setidaknya kambuh 1-2x dalam sebulan. Saat
ini sesak disertai bunyi mengi dan batuk berdahak. Saat teradi serangan,
pasien duduk untuk mengurangi sesak, dan agak sulit berbicara hanya
penggalan kalimat. Pasien tidak mengeluhkan demam, pilek, gangguan
BAB/BAK. Saat di IGD RSDM, dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang.
Keadaan umum pasien iritable, hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu
afebril, RR 55x/menit, nafas cuping hidung (+/+) minimal, terdapat retraksi
subcostal dan suara tambahan wheezing (+/+) pada kedua lapang paru. Pada
pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan. Gejala ini sesuai
dengan kriteria asma serangan sedang, episode sering menurut Pedoman
Nasional Asma Anak (PNAA). Faktor risiko yang dimiliki pasien ialah faktor
genetik (riwayat penyakit keluarga dari kakek dan ayah), dan faktor eksternal
(makan-makanan berpengawet dan susu sapi).
B. ANALISA PENATALAKSANAAN
Tatalaksana serangan berat pada pasien ini ialah pemberian O2 nasal 2
lpm, kemudian dilanjutkan dengan nebulisasi Berotec 10 tetes dalam NaCl
0,9% 5cc. Barotec (Fenoterol) merupakan gologan -2 agonis kerja singkat,
merupakan golongan bronkodilator (simpatomimetik) yang berfungsi
merangsang system saraf simpatis dan menimbulkan efek relaksasi pada
saluran nafas. Pada pasien ini nebulisasi tiap 20 menit dalam 1 jam dan di
evaluasi saturasi, KUVS (terutama RR) dan pemeriksaan fisik yang sesuai
(suara tambahan paru seperti wheezing) tiap jam. Namun karena pada 2x
evaluasi RR tidak berkurang maka nebulisasi ditambahkan Atrovent 10 tetes.
Atrovent (Ipratropium Bromida) merupakan golongan antikolinergik
yang memiliki khasiat bronkodilatasi, karena menghindari pembentukan

cGMP yang menimbulkan kontriksi. Ipatropin juga berdaya mengurangi

hipersekresi mucus di bronki yakni efek mengeringkan sehingga sangat
efektif bagi pasien yang mengekuarkan banyak dahak. Obat ini tersedia dalam
bentuk inhalasi dan nebulasi, terbukti efektif untuk asma akut bila diberikan
bersama -2 agonis.
Pasien

juga

diberikan

steroid

berupa

Metyl

prednisolone

(1mg/KgBB/hari) berfungsi sebagai anti inflamasi dan mengatasi obstruksi

jalan nafas.
Aminofillin (metilsantin) 0,5mg/KgBB/jam adalah bronkodilator yang
mempunyai efek antiinflamasi, efektif mengontrol gejala dan memperbaiki
faal paru.

Penilaian Awal

Riwayat dan pemeriksaan fisik

(auskultasi, otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas) dan bila mungkin faal paru (APE atau VEP1, saturasi O2), AGDA dan pe

Serangan Asma Ringan

Serangan Asma Sedang/Berat

Serangan Asma Mengancam Jiw

Pengobatan Awal
Oksigenasi dengan kanul nasal
Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat (nebulisasi), setiap 20 menit dalam satu jam) atau agonis beta-2 injeksi (Terbutalin 0,5 ml subkutan atau Adrenalin 1/1000 0,3 ml su
Kortikosteroid sistemik :
- serangan asma berat
- tidak ada respons segera dengan pengobatan bronkodilator
- dalam kortikosterois oral

Penilaian Ulang setelah 1 jam

Pem.fisis, saturasi O2, dan pemeriksaan lain atas indikasi

Respons baik
Respons baik dan stabil dalam 60 menit
Pem.fisi normal
APE >70% prediksi/nilai terbaik

Respons Tidak Sempurna

Resiko tinggi distress
Pem.fisis : gejala ringan sedang
APE > 50% terapi < 70%
Saturasi O2 tidak perbaikan

Respons buruk dalam 1 jam

Resiko tinggi distress
Pem.fisis : berat, gelisah dan kesadaran me
APE < 30%
PaCO2 < 45 mmHg

PaCO2 < 60 mmHg

Pulang
Dirawat di RS
Pengobatan dilanjutkan dengan inhalasi agonis beta-2
Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik
Membutuhkan kortikosteroid oral
Kortikosteroid sistemik
Edukasi pasien
Aminofilin drip
Memakai obat yang benar
Terapi Oksigen pertimbangkan kanul nasal atau masker venturi
Ikuti rencana pengobatan selanjutnya
Pantau APE, Sat O2, Nadi, kadar teofilin

Perbaikan
Pulang
Bila APE > 60% prediksi / terbaik. Tetap berikan pengobatan oral atau inhalasi

Dirawat di ICU
Inhalasi agonis beta-2 + anti kolinergik
Kortikosteroid IV
Pertimbangkan agonis beta-2 injeksi S
Aminofilin drip
Mungkin perlu intubasi dan ventilasi m

Tidak Perbaikan
Dirawat di ICU
Bila tidak perbaikan dalam 6-12 jam