YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA

MTs. YASPIM GEGERBITUNG

TERAKREDITASI A ( SANGAT BAIK )
Nomor : 02.00/207/BAP-SM/SK/X/2012
JALAN PRAMUKA NO. 10 GEGERBITUNG 43197 No. TELP 0266 241 666

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1.
2.
3.

Pejabat berwenang memberi

perintah
Nama/NIP Pegawai yang
diperintahkan
a. Pangkat dan Golongan ruang
gaji menurut PP No.6 Tahun
1997
b. Jabatan/Instansi

Drs. H. A Kusoy, M.Pd.

Rahmatiah, S.Ag.
a. Penata Muda Tk.1, III/b
b. Guru Mata Pelajaran IPS
c. Rp. 50.000

4.
5.
6.
7.

8.

9.
1
0.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru *)
Pengikut:
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
Keterangan Lain-lain

Mengikuti Seminar Penerapan Kurikulum

2013
Kendaraan Umum
a. MTs. Yaspim Gegerbitung
b. MTs. Al-Masthuriah
a. 1 (satu hari)
b. 28 Mei 2014
c. 28 Mei 2014
Tanggal Lahir

Keterangan

a. MTs. Yaspim Gegerbitung

b. Biaya Peningkatan Kualitas Guru

Dikeluarkan di : Gegerbitung
Tanggal
: 28 Mei 2014
Kepala Madrasah

Drs. H. A Kusoy, M.Pd.

NIP. 196305181994031003

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA

MTs. YASPIM GEGERBITUNG

TERAKREDITASI A ( SANGAT BAIK )
Nomor : 02.00/207/BAP-SM/SK/X/2012
JALAN PRAMUKA NO. 10 GEGERBITUNG 43197 No. TELP 0266 241 666

LAMPIRAN
PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR
45
/PMK.05/2007
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI
NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor
Tanggal
N
o

PERINCIAN BIAYA

Telah dibayar sejumlah

sebesar
Rp
Bendahara Unit Kerja

:
:

JUMLAH

KETERANGAN

Bandung,
Telah menerima

jumlah

uang

Rp
Yang Menerima,

.
NIP. ....................................
NIP ...................................................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
: Rp
Yang telah dibayar semula
: Rp
Sisa kurang/lebih
: Rp Pimpinan Unit Kerja

.............................................
NIP. ......................................

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA

MTs. YASPIM GEGERBITUNG

TERAKREDITASI A ( SANGAT BAIK )
Nomor : 02.00/207/BAP-SM/SK/X/2012
JALAN PRAMUKA NO. 10 GEGERBITUNG 43197 No. TELP 0266 241 666
LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

45 /PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.
I. Berangkat dari
:
Tempat Kedudukan
Ke
:
Pada Tanggal
:
Pimpinan Unit Kerja

................................................
NIP ........................................
II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

(..
)
NIP
III. Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

(..)
NIP

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

(..
)
NIP
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(..)
NIP

(..
)
NIP
VI. Tiba di
: Bandung
Pada Tanggal
:

(..)
NIP

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan Unit Kerja

(..)
NIP
VII. Catatan Lain-lain

VIII. Perhatian Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang

melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA

MTs. YASPIM GEGERBITUNG

TERAKREDITASI A ( SANGAT BAIK )
Nomor : 02.00/207/BAP-SM/SK/X/2012
JALAN PRAMUKA NO. 10 GEGERBITUNG 43197 No. TELP 0266 241 666

LAMPIRAN
PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR
45
/PMK.05/2007
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI
NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Kementerian Negara/Lembaga
Departemen Pendidikan Nasional/Ditjen
Pendidikan Tinggi

Contoh:
1.
2.
3.

Lembar Ke : 1
Kode No
:
Nomor
:

Surat Perintah Perjalanan Dinas

Pejabat berwenang memberi

perintah
Nama/NIP Pegawai yang
diperintahkan
a. Pangkat dan Golongan ruang
gaji menurut PP No.6 Tahun
1997
b. Jabatan/Instansi

Dekan/WDS
Dr. .........
a. IV
b. Staf Dosen Jurusan ........
c.

4.
5.
6.
7.

8.

9.
1
0.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru *)
Pengikut:
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
Keterangan Lain-lain

Rapat koordinasi ......../Survey dalam

rangka......
Angkutan Umum
a. Bandung
b. Jakarta
a. 2 Hari
b. 13 Januari 2011
c. 14 Januari 2011
Tanggal Lahir

Keterangan

a. Institut Teknologi Bandung

b. Belanja Jasa

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal
: 12 Januari 2011
Dekan/WDS...........

......................................................
NIP. ..............................................

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA

MTs. YASPIM GEGERBITUNG

TERAKREDITASI A ( SANGAT BAIK )
Nomor : 02.00/207/BAP-SM/SK/X/2012
JALAN PRAMUKA NO. 10 GEGERBITUNG 43197 No. TELP 0266 241 666

LAMPIRAN
PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR
45
/PMK.05/2007
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI
NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor
Tanggal

:
: 12 Januari 2012

Contoh
N
o
1.

PERINCIAN BIAYA
Transpot : Bandung Jakarta
(Travel)

2.

JUMLAH

KETERANGAN

Rp. 200.000,-

Bukti terlampir

Rp. 700.000,Uang Harian

2 hari x Rp. 350.000,00

3.

Rp. 500.000,-

Bukti terlampir

Akomodasi Hotel
1 hari x Rp. 500.000,Jumlah
Rp. 1.400.000,Terbilang : ..
Catatan: 1,2,3 harus sesuai dengan SK Rektor/SBU 2012
Bandung, 12 Januari 2011
Telah menerima jumlah

Telah dibayar sejumlah

sebesar
Rp
1.400.000,-

Rp

Bendahara Unit Kerja

uang

1.400.000,Yang Menerima,

..

.................................................
........

NIP .....................................
NIP ..................................................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
: Rp 1.400.000,Yang telah dibayar semula
: Rp 1.000.000,Sisa kurang/lebih
: Rp 400.000,Pimpinan Unit Kerja

..........................................
NIP ....................................

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA

MTs. YASPIM GEGERBITUNG

TERAKREDITASI A ( SANGAT BAIK )
Nomor : 02.00/207/BAP-SM/SK/X/2012
JALAN PRAMUKA NO. 10 GEGERBITUNG 43197 No. TELP 0266 241 666

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

45 /PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

Contoh
I. Berangkat dari
: Bandung
Tempat Kedudukan
Ke
: Jakarta
Pada Tanggal
: 13 Januari 2012
Dekan/WDS

................................................
NIP ........................................
II. Tiba di
: Jakarta
Pada Tanggal
: 13 Januari 2012
Kepala
: Isi sesuai pejabat dari
instansi tujuan

(..
)
NIP
III. Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
tujuan

: Jakarta
: Bandung
: 14 Januari 2012
: Pejabat sesuai instansi

(..)
NIP

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

(..
)
NIP
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(..)
NIP

(..
)
NIP
VI. Tiba di
: Bandung
Pada Tanggal
: 14 Januari 2012

(..)
NIP

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Dekan/WDS

(..)
NIP
VII. Catatan Lain-lain

VIII. Perhatian Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang

melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.