KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN

LANSIA TENTANF HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENGENDALIKAN HIPERTENSI

DI DESA KEDUNGBOTO KECAMATAN PORONG.
No. Responden ( Lansia ) :
A. Identitas Umum
1. Nama (Inisial) : ........................................................................................
2. Umur : ........................................................................................
3. Suku : ........................................................................................
4. Jenis kelamin : ........................................................................................
5. Pendidikan terakhir : ........................................................................................
6. Pekerjaan saat ini : .........................................................................................
7. Rumah yang lansia tempati sekarang adalah.
a. Rumah sendiri
b. Rumah anak
c. Rumah cucu
d. Dan lain-lain, sebutkan ......................................................................................
8. Siapakah orang yang paling dekat dengan bapak / ibu?
a. Suami / istri
b. Anak
c. Menantu
d. Cucu
e. Lain-lain, sebutkan .............................................................................................
B. Jarak ke Posyandu Lansia
1. Jarak tempat tinggal ke Posyandu Lansia dekat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Waktu yang diperlukan dari tempat tinggal ke posyandu sebentar ?
a. Ya
b. Tidak

3. Sarana transportasi mudah ?

a. Ya
b. Tidak
4. Kondisi jalan baik ?
a. Ya
b. Tidak
5. Biaya transportasi murah ?
a. Ya
b. Tidak
C. Beberapa faktor resiko Hipertensi pada Lansia
1. Apakah anda mengerti apa itu sakit hipertensi atau sakit darah tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
c. Lain-lain ..
2. Apakah anda sekarang sakit hipertensi / darah tinggi ?
a. Iya
b. Tidak
3. Berapa tekanan darah anda sekarang ?
a. 120/80
b. 130/90
c. 140/90
d. 150/100
e. Lain-lain .
4. Apakah dikeluarga anda ada yang terkena penyakit hipertensi?
a. Ada
b. Tidak
c. Lain-lain ..
5. Dalam keluarga anda siapa yang terkena penyakit hipertensi ?
a. Ayah/Ibu
b. Kakek/Nenek
c. Lain-lain .
6. Apakah anda juga sakit Diabet/kencing manis?
a. Ya
b. Tidak
c. Lain-lain .

7. Apakah di keluarga anda ada juga yang sakit diabet / kencing manis?
a. Iya
b. Tidak
8. Siapakah yang terkena penyakit diabet / kencing manis di keluarga anda?
a. Ayah/Ibu
b. Kakek/nenek
c. Lain-lain ..
9. Berapa tinggi badan anda sekarang ?
a. 130-150cm
b. > 150cm
c. Lain-lain ..
10. Berapa berat badan anda sekarang ?
a. 40-50 kg
b. 50-60 kg
c. 70-80 kg
d. > 80 kg
11. Apakah anda orang perokok ?
a. Ya
b. Tidak
c. Lain-lain ..
12. Siapakah di sekitar anda yang perokok ?
a. Suami/Istri
b. Anak
c. Menantu
d. Lain-lain .
13. Berapa batang setiap hari yang biasa anda habiskan untuk merokok ?
a. 6 batang
b. 12 batang
c. 20 batang
d. Lain-lain .
14. Apakah selama sakit ini ada masalah lain yang sering ibu pikirkan ?
a. Ada
b. Tidak
c. Lain-lain