LAMPIRAN NOMOR I-A.6.

SURAT PERNYATAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN KUALIFIKASI DIREKSI DAN KOMISARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ...............................................................................................

Jabatan

: ...............................................................................................

Nama Perusahaan

: ...............................................................................................

Alamat kantor

: ...............................................................................................

Alamat domisili (sesuai KTP

atau identitas lain)

: ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa setiap individu yang merupakan jajaran Direksi dan Komisaris
PT....................... saat ini, yaitu:
Direksi
Jabatan
Direktur Utama
Direktur
Direktur
Direktur
Direktur
Direktur Independen

Nama

Komisaris
Jabatan
Komisaris Utama
Komisaris
Komisaris
Komisaris
Komisaris
Komisaris Independen

Nama

Telah memenuhi persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan III.1.9. Peraturan Nomor
I-A tentang Pencatatan Saham dan Efek Bersifat Ekuitas Selain Saham yang Diterbitkan oleh
Perusahaan Tercatat.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.. (tanggal/bulan/tahun).............
Materai

Nama lengkap
Direktur Utama
PT...................