RSUP NASIONAL DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO

PRO JUSTITIA

Jakarta, 17 Desember 2013

VISUM ET REPERTUM
NO. 004/VER/I/2009/JS

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Dwika Hermia Putri, dokter muda bagian forensik
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), atas permintaan dari
Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Selatan dengan nomor surat 004/VER/I/2009/JS
tertanggal 17 Desember 2013, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 25 Januari
2009 pukul 23.00 WIB bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM) telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi
08120011 yang menurut surat tersebut adalah : ------------------------------------------------------Nama

: Tari-------------------------------------------------------------------------------

Umur

: 29 tahun-------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Perempuan----------------------------------------------------------------------

Warga Negara

: Indonesia------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Karyawati Swasta--------------------------------------------------------------

Agama

: Islam-----------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Senen, Jakarta Pusat-----------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan

: ------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan umum baik, dengan jalan napas tidak tersumbat, dapat
bernapas dengan baik, frekuensi napas 18 kali per menit, frekuensi nadi 88 kali per
menit, isi, cukup, tekanan darah 110/80 milimeter raksa. Dengan kata lain, korban
memiliki kesadaran baik. -----------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku tiga jam sebelum datang ke rumah sakit didatangi oleh seorang
perempuan yang mengaku sebagai istri pacarnya. Korban dicakar pada daerah wajah.
Korban mengaku tidak pingsan, tidak merasa mual/muntah.-------------------------------3. Pada korban dilakukan pemeriksaan lanjutan antara lain : ---------------------------------a. Pada bagian mata : selaput kelopak mata tidak pucat dan selaput bola mata tidak
berwarna kuning.-----------------------------------------------------------------------------b. Pada telinga hidung dan tenggorokan tidak terdapat perdarahan.---------------------c. Pada bagian leher tidak terdapat cedera dan tidak nyeri saat ditekan.-----------------

Lanjutan nomor 004/VER/I/2009/JS

halaman ke 2 dari 2 halaman
d. Bunyi jantung murni I-II, tidak terdengar bising jantung, tidak terdengar derap
jantung. ---------------------------------------------------------------------------------------e. Suara paru terdengar normal sebagai bunyi yang tenang, bernada rendah, ----------f. Pada bagian perut terasa lemas, datar, bising usus normal, tidak nyeri saat ditekan,
hati/limpa tidak teraba. ---------------------------------------------------------------------4. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------------------a. Luka lecet ukuran 0,5 cm x 0,5 cm pada bagian batang hidung, tepat dua
sentimeter di bawah pangkal hidung.------------------------------------------------------b. Luka lecet ukuran 0,5 cm x 0,5 cm pada jarak 2 sentimeter di bawah sudut dalam
mata, pada bagian pipi sebelah kiri, tepat 2,5 sentimeter dari garis pertengahan
depan.------------------------------------------------------------------------------------------c. Perdarahan di bawah selaput lendir bola mata kanan sebelah luar. -------------------5. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penujang dan tindakan/pengobatan.---------Kesimpulan

-----------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa seorang perempuan berumur dua puluh Sembilan tahun, pada hasil
pemeriksaan ditemukan luka lecet pada bagian batang hidung dan luka lecet pada pipi
sebelah kiri yang diduga akibat dicakar pada daerah wajah serta terjadi perdarahan di bawah
selaput lendir bola mata kanan sisi luar.----------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------Mengetahui,
Dokter Muda Pemeriksa

dr. Dwika Hermia Putri