PRESENTASI KASUS

MANAGEMEN ANESTESI PADA

NODUL TIROID
Pembimbing: dr. Dudik Haryadi Sp. An

Di susun oleh:
Nita Irmawati
G4A013008
Adrian Nugraha Putra G1A211001

Latar belakang
Kelenjar tiroid hormon tiroksin
pertumbuhan dan metabolisme
Kelenjar tiroid nodul tiroid jinak dan
ganas
Penatalaksanaan nodul tiroid
pembedahan dekat jalan nafas perlu
anestesi
Nodul tiroid gangguan fungsi tiroid
(hipotiroid/hipertiroid) gangguan sistem
organ gangguan selama anestesi

Tujuan
Tujuan Umum
Meninjau manajemen tindakan anestesi
pada nodul tiroid
Tujuan Khusus
Menjelaskan tentang nodul tiroid
Menjelaskan tentang penanganan
nodul tiroid
Menjelaskan tentang tindakan anestesi
pada nodul tiroid
(preoperatif, durante op, dan post
operatif)

Manfaat
Menambah khasanah pengetahuan
kedokteran tentang anestesiologi
khususnya yang berkaitan dengan
anestesi pada penanganan nodul tiroid

Anatomi dan fisiologi

Tiroid terletak di bagian dalam dari otot sternotyhroid
Pada orang dewasa beratnya adalah 15-20 gram, terdiri
dari dua lobus lateral, ukuran 4 cm x 2 cm
Kelenjar tiroid hormon tiroksin bergantung iodium
Tingkat seluler transkripsi inti dari sejumlah besar
gen.
Tingkat organ

denyut jantung dan kontraktilitasnya
curah
jantung

konsumsi O2 dan produksi CO2
pernapasan
pasien dan juga volume tidal,
meningkatkan pembentukan tulang
Sistemik vasodilatasi dan peningkatan dari aliran
darah ke dalam jaringan

Nodul Tiroid

Nodul tiroid massa jinak atau ganas

Papilar (75%) dan folicular ( 10%)
Wanita>pria, kekurangan iodium, riwayat radiasi, umur >
Manifestasi klinis
Tercekik, disfagia, suara serak
Hipotiroid (eutiroid) berat badan bertambah,
intoleransi suhu dingin, konstipasi, refleks hipoaktif,
myalgia, dan depresi
Hipertiroid (tirotoksikosis) penurunan berat badan,
intoleransi terhadap panas, diare, refleks hiperaktif,
dan gugup

Red flag carsinoma thyroid

Pemeriksaan penunjang

Kadar TSH, T3 dan T4

Fine-Needle Aspiration
USG
thyroid scan

Managemen Anestesi pada Nodul Tiroid

pro Tiroidektomi
Preoperatif
Anamnesis+px fisik+penunjang
Respirasi : kompresi pada trakea?
Kardiovaskular :
hipertiroid Takikardia, atrial fibrilasi, palpitasi,
CHF.
hipotiroid dapat terjadi bradikardia, pericardial
efusi, voltage ECG menurun.
Neurologis:
hipertiroid kulit lembab dan hangat, kecemasan,
dan gugup
Hipotiroid pergerakan lambat, susah
berkonsentrasi, dan intoleran terhadap dingin.

Cont
Muskuloskeletal
Hipertiroid kelemahan pada otot, kehilangan berat
badan.
Hipotiroid atralgia dan mialgia
Gastrointestinal
Hipertiroid diare dan kehilangan berat badan.
Hipotiroid konstipasi dan ileus.

preop
Kondisi pasien siap op eutiroid dan HR<85x/mnt, jika
hiper terapi (tunda hingga euro)
Sedatif benzodiazepine (midazolam atau diazepam)
hiper, pada hipo << drug-induced respiratory
depression
histamine H2 antagonist dan metoclopramide
penurunan waktu pengosongan lambung
Propanolol (jaga HR <90x/mnt)+ potasium iodida
(hambat pelepasan hormon pada pasien eutiroid
Pasien dengan hipotiroid berat yang tidak terkoreksi (T4
< 1 g/dl) atau koma myxedema, harus dibatalkan untuk
operasi elektif terapi untuk operasi cito

Intra operatif
Anestesi umum+pipa endotrakeal +pelumpuh otot
tiroidectomy
Induksi thiopental (hiper), ketamin (hipo)
Monitor fungsi kardiovaskuler dan temperatur
Hiper Proteksi mata karena eksotalmus beresiko
terjadinnya ulserasi dan abrasi kornea
HiperPelumpuh otot harus hati-hati miopati dan
myiastenia gravis, sebelum diberi pelumpuh otot diberi
ventilasi terlebih dahulu
Elevasi meja operasi 15 20 derajat yang dapat
membantu aliran vena & mengurangi perdarahan
Hipo Perhatian yang cermat harus diberikan untuk
mempertahankan temperatur tubuh

Post operatif
operasi selesairesidu dari blok neuromuskular
dipulihkan, dan pasien dibebaskan dari pengaruh
anestesia
Pasien bernapas spontan dengan baik dan reflek laring
muncul ekstubasi (terbatuk-batuk, desaturasi oksigen,
laringospasme, dan obstruksi jalan napas) alfentanil
atau lidokain secara intravena
Komplikasi tiroidektomi gangguan pada pita suara
injeksi intrachorda, pembedahan laring, thyroplasty, dan
reinervasi laring
Hipokalsemia kelenjar paratiroid terangkat spasme
capo pedal, tetani, laringospasme, perubahan status
mental kalsium klorida dan kalsium glukonas
tiroksin sebanyak 100 g perharinya post tiroidektomi

 Trakeomalasia reintubasi, trakeostomi, atau

pemasangan ceramic rings
thyroid storm pelepasan mendadak hormon tiroksin
dan triiodotironin (dulu), peningkatan jumlah reseptor
katekolamin (sekarang)
katekolamin lebih sensitif pada jantung dan saraf
peningkatan dari T3 dan T4 dalam bentuk bebas
thyroid storm demam (38-410 C), berkringat, wajah
merah, takikardia, AF, Hipertensi, CHF
SSP: agitasi, delirium dan koma

GI: gastrointestinal berupa mual, muntah, dan ikterus

Fatal syok

 Terapi yang dapat diberikan berupa rehidrasi dan

pendinginan, infuse esmolol atau propanolol IV (0,5 mg
yang dapat dinaikkan sampai dicapai denyut jantung
kurang dari 100 kali/menit), propylthiouracil (250-500 mg
tiap 6 jam per oral atau NGT) yang diikuti dengan
pemberian natrium iodide (1 gr IV dalam 12 jam) dan
koreksi faktor penyebab lain (misalnya infeksi).
Ketorolac analgetic pasca operasi

Laporan kasus

Identitas pasien

Nama
: Tn. KH
Umur
: 45 tahun
Berat badan
: 70 Kg
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Ajibarang
Agama
: Islam
Tanggal masuk RSMS : 30 November 2013
No. CM
: 279915

PRIMARY SURVEY
A: airway clear, gipong (+), gisu (-), MP (1), buka mulut
>3 jari.
B: Spontan, RR : 20 x/menit, suaravesikuler +/+, Wh (-),
Rbh (-),
C: TD 120/80, N/HR 80 kali/menit tegangan dan isi
cukup, S1>S2, G (-), M (-)
D: compos mentis, BB 70 kg, S 36,5 C

SECONDARY SURVEY
Keluhan utama
: pasien datang dengan rencana
operasi total tyroidectomi
RPS :
Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kiri sejak 1
tahun yang lalu awalnya kecil namun membesar dan
sempat mengganggu pernafasan. Benjolan sewarna
kulit, tidak dapat digerakan, sebesar ukuran kelereng,
tidak ada nyeri tekan. Benjolan sudah hilang sejak
dioperasi pada tanggal 24 Juni 2013 di RSMS. Pasien
tidak mengeluhkan suara serak. Pasien juga
menyangkal adanya jantung berdebar-debar, nafsu
makan turun, berat badan turun, dan sering berkeringat
maupun tangan gemetaran.

Riwayat penyakit alergi

: disangkal
Riwayat penyakit asma
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat operasi sebelumnya
operasi subtotal lobektomi sinistra, anestesi inhalasi
tanggal 24 Juni 2013 di RSMS, setelah operasi tidak
ada masalah.

RPK

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit DM
: disangkal
Riwayat penyakit alergi
: disangkal
Riwayat penyakit asma
: disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
: gelisah
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Respirasi
: 20 kali/menit, reguler
Nadi
: 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan penuh.
Suhu
: 36,5C aksilar
Kepala
: Mesochepal, simestris, tumor (-)
Mata
: Konjungtiva subanemis +/+, sklera tidak
ikterik

 Hidung
: Discharge (-) epistaksis (-) deviasi septum
(-)
Mulut : Lidah kotor (-) bibir kering (-), hiperemis (-),
pembesaran tonsil (-), mallapati kelas 1
Gigi
: Gigi palsu (-)
Telinga
: Discharge (-) tidak ada kelainan bentuk
Leher
: Simestris, trakea di tengah, pembesaran
tiroid dan kelenjar getah bening (-), bekas jahitan ukuran
20cm.

 Thorax
Pulmo : Simetris kanan kiri, Tidak ada retraksi, SD
vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor
: S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
: cembung, timpani, BU +N.
Extremitas
Superior
: edema (-/-), sianosis (-/-), tremor halus (+)
Inferior
: edema (-/-), sianosis (-/-)
Akral
: hangat
Vertebrae
: tidak ada kelainan

Laboratorium

 Hasil Biopsi Jaringan tiroid 1 Juli 2013:

adenokarsinoma papilifer tiroid berdifferensiasi mederat.
Ro thorax 7 November 2013: cor tak membesar, tak
tampak metastase pada pulmo maupun tulang

Diagnosis
Diagnosis prabedah
Jenis pembedahan

: Adenokarsinoma Tiroid
: Total Tyroidectomi

Kesimpulan pf ASA II

Tindakan
Dilakukan : Total Tyroidectomi
Tanggal : 2 Desember 2013

Laporan anestesi
Persiapan Anestesi
Informed concent
Pasang infus line Ringer Laktat 35 tetes/menit
Puasa 6 jam sebelum operasi
Diazepam tab 5mg jam 22.00 dan jam 06.00
Penatalaksanaan Anestesi
Jenis anestesi : General Anestesi (semi closed
inhalasi)
Medikasi : fentanyl (100mg)
recofol (120 mg)
roculax (35 mg)

Maintenance : O2 (3L)
N2O (3L)
Halothan (30 vol%)
Tramadol

Teknik anestesi
Pasien dalam posisi berbaring
Dilakukan injeksi anestesi i.v: masukan fentanyl 100mg
dan recofol 120mg, kemudian cek refleks mata, jika (-)
pasang face mask dan mulai ambu O2 3L/menit, N2O
3L/menit, serta Halothan 30 vol % (sambil tetap
memompa sampai airway bagus). Pehatikan pergerakan
dada naik dan simetris, segera intubasi.

 Dilakukan pemasangan intubasi ET: lepas face mask,

pegang laringoskop dengan tangan kiri, lakukan chin lift
dan head tilt, telusuri lidah pasien sampai ditemukan
epiglotis dan plica vocalis dibelakangnya. Lalu
masukkan ET no. 7,5. Pompa balon ET dan
sambungkan dengan selang mesin. Pastikan ET masuk
ke dalam trakhea dengan memeriksa lapang paru kanan
sama dengan lapang paru kiri. Fiksasi ET dengan
plester. Pasang gudel no.8, ambu O2 3L/menit, N2O
3L/menit, dan Halothan 30 vol %.
Jumlah cairan yang masuk selama operasi : kristaloid
= 1500 cc

Pemantauan selama anestesi

Mulai anestesi
Mulai pembedahan
Selesai operasi
Selesai anestesi

: 12.00
: 12.10
: 13.05
: 13.10

 Terapi cairan
Berat badan = 70 kg
Maintenence = 2cc/kgBB/jam 2x70 = 140 cc/jam
Puasa, lama puasa 6 jam
Lama puasa x kebutuhan per jam 6 x 140 = 840 cc
Stress operasi (operasi besar)8cc x 70 = 560 cc
Kebutuhan jam pertama
50% puasa + stress operasi + kebutuhan per jam
420 cc + 560 cc + 140 cc = 1120 cc
Cairan yang masuk selama operasi RL 1500 ml

Pemantauan tensi dan nadi selama operasi

12.00
12.15
12.30
12.45
13.00
13.10

: TD: 115/80, N : 70
: TD: 130/98, N : 98
: TD: 130/90, N : 90
: TD: 113/78, N : 72
: TD: 113/70, N : 74
: TD: 109/70, N : 74

Pemantauan post operasi

Pemantauan tanda vital setiap 4 jam, kemudian
pengawasan per jam selama 24 jam.
Oksigenasi dengan O2 2L/menit hingga 2 jam post
operasi
Lanjutkan infus RL

Prognosa
Ad Vitam
: Ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

Pembahasan
preoperasi
Anamnesis+pf+penunjang pra anestesi
Laboratorium tes fungsi tiroid, pemeriksaan darah
lengkap, dan kadar elektrolit darah. (sudah sesuai)
Foto thorak melihat apakah terdapat gambaran
deviasi atau kompresi trakea maupun metastasis
Puasa 6 jam sebelum op cegah muntah dan
aspirasi

Intra operasi
Fentanyl diberikan untuk menumpulkan respon
hemodinamik saat dilakukan laringoskopi dan intubasi.
Recofol obat sedative-hipnotik yang digunakan dalam
induksi dan pemeliharaan anestesi maupun sedasi
Roculax untuk intubasi endotrakeal serta memberikan
relaksasi otot rangka selama pembedahan
Penangan sirkulasi dan respirasi
Ventilasi mekanik diatur untuk menjaga nilai PaCO2
sekitar 35 mmHg.
CPP harus dijaga antara 60-110 mmHg
Bangunkan pasien menghentikan pemberian opioid
yang bersifat middle atau long acting 60 menit sebelum
operasi selesai, obat anastesi dihentikan saat menjahit
kulit.
Kadar PaCO2 dianaikkan ke arah normoventilasi.

Post operasi
Operasi selesai dan pasien nafas spontan ekstubasi
Bila mual muntah berikan ondansetron
Minum sedikit-sedikit bila telah sadar baik
Anti biotika dan obat-obatan lain sesuai intruksi dari
bagian bedah
Infus RL balance (aff jika KU baik)
Kontrol kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi setiap
saat selama masih dalam pengaruh obat anestesi.

Kesimpulan
Pasien pro tiroidektomiTeknik anestesi yang digunakan
adalah anestesi general
Tahapan preoperative diantaranya adalah memeriksa
pasien untuk memastikan kelayakan pasien operasi,
puasa, dan dapat dilakukan premedikasi.
Tahapan intraopratif diantaranya adalah pemberian
induksi dan juga pemasangan ET.
Tahapan postoperative dilakukan dengan melakukan
menajemen nyeri. dan dilakukan pemberian antibiotik
maupun obat-obatan analgetik