AFTER CARE PATIENT

MIOMA UTERI
DESSY KRISSYENA
FK UPN VETERAN JAKARTA

IDENTITAS
PASIEN
AUTOANAMNESA 5 JANUARI 2015
Nama : Ny. SG
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur: 43 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Alamat
: Gogodalem Barat RT 05 RW 03

Bringin Kab. Semarang

Tgl. Masuk RS : 5 Januari 2015 pukul 12.07 WIB
No.RM : 071885-2015

ANAMNESA
Keluhan Utama

benjolan di perut yang semakin membesar

sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan Tambahan
nyeri perut bagian bawah, nyeri seperti
tertusuk sampai pegal, frekuensi nyeri jarang.
Keluhan demam, batuk, pilek, mual, muntah,
sesak nafas, perdarahan, keputihan,
penurunan nafsu makan dan keluhan BAB dan
BAK disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke poli dengan benjolan di

perut yang semakin membesar sejak 1 tahun

yang lalu. Awalnya teraba benjolan seperti
telur di perut bagian bawah, lalu lamakelamaan semakin membesar sampai
sekarang. Pembesaran benjolan di perut
disertai dengan nyeri seperti tertusuk,
frekuensi nyeri jarang. Nyeri dirasakan
semakin berkurang seiring bertambah
besarnya perut pasien.

Keluhan lainnya seperti demam, batuk, pilek,

diare, mual, muntah, sesak nafas, keputihan,

penurunan nafsu makan dan keluhan BAK dan
BAB disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma dan alergi

pada makanan dan obat-obatan tertentu disangkal

oleh pasien.
Pernah operasi SC

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

tertentu untuk mengatasi gejala dan pasien

tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
tertentu dalam jangka waktu lama.

RIWAYAT KELUARGA
Menikah satu kali dengan usia pernikahan 23

tahun.
Riwayat tumor di keluarga tidak ada
Ibu, ayah dan saudara kandung pasien
dikatakan tidak memiliki riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus.

RIWAYAT OBSTETRIK
Pasien memiliki riwayat obstetrik P2A0. Anak

pertama pasien berjenis kelamin laki-laki, lahir

secara pervaginam dengan berat badan 3000
gram. Anak kedua berjenis kelamin laki-laki,
lahir secara SC, berat badan lahir 2900 gram.
Tidak ada penyulit pada masa kehamilan
maupun proses persalinan.
Tidak menggunakan alat kontrasepsi

RIWAYAT GINEKOLOGI
Pasien mengaku tidak mengalami keputihan
Pasien belum mengalami menopause

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 14 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya haid : 5 hari
Keluhan : dismenorea dan mentruasi tidak

teratur

RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah 1x, dengan usia pernikahan 23 tahun

RIWAYAT SOSIAL
Pasien tidak merokok dan jarang
untuk berolahraga. Pasien tidak
teratur memeriksakan kesehatannya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Pasien tampak sakit

sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Gizi
: Kesan gizi cukup
Tanda-tanda Vital
-BB : 44 kg
Nadi
: 86x/ menit
-TB : 157 cm
Suhu
: 36 C
-IMT : 17.8
Nafas
: 18x/ menit
2
kg/m

Tekanan Darah: 110/88 mmHg

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal, rambut warna hitam.
Mata : CA+/+, SI-/-, mata cekung (-)
THT : normotia, normosepta, faring

hiperemis(-), T1/T1 tenang, rinore (-) otore (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan
nyeri tekan
Thorax : Pengembangan simetris, retraksi (-)

 Pulmo

:
Inspeksi
: bentuk dada normal, gerak
dada
simetris saat statis dan
dinamis,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
: taktil fremitus kedua paru
simetris,
chest expansion
simetris, nyeri tekan
(-), massa
(-)
Perkusi
: sonor pada kedua paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing
(-/-),
ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

garis
Perkusi

:
: iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis teraba di ICS V
midklavikula sinistra
:

Batas Jantung kanan

: garis sternalis kanan
Batas Jantung kiri
: garis midclavikula kiri
Batas Pinggang jantung: ICS III linea
parasternal kiri

Auskultasi

maupun

: Bunyi jantung normal, S1-S2

reguler, tidak ada murmur
gallop

Abdomen
Inspeksi
: Terdapat pembesaran pada abdomen,
perubahan warna kulit abdomen (-), striae
(+)
Auskultasi : BU sulit dinilai
Perkusi
: redup pada seluruh regio abdomen
Palpasi
: Dinding abdomen tegang. Teraba
massa
abdomen, permukaan rata dan licin,
tidak
mobile, konsistensi keras, nyeri tekan
(-),
nyeri lepas (-). Hepar dan lien sulit
dinilai.
Turgor baik.

 Genitalia

Inspeksi : Tidak tampak kelainan

pada vagina, tidak tampak darah

pada vagina.
Ektremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik,

pucat, edema (-), sianosis (-)

HIPOTESA
MIOMA UTERI
KISTA OVARI

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin

9.1 (L)

12.5-15.5 g/dL

Leukosit

7.4

4-10

Eritrosit

5.19

3.8-5.4

Hematokrit

33.6 (L)

35-47

MCV

64.7 (L)

82-98

MCH

17.5 (L)

>=27

MCHC

27.1 (L)

32-36

RDW

20.9 (H)

10-16

Trombosit

340

150-400

PDW

21.3 (H)

10-18

MPV

9.2

7-11

Limfosit

1.6

1.0-4.5

Monosit

0.7

0.2-1.0

Granulosit

5.1 (H)

2-4

Limfosit%

21.8 (L)

25-40

Monosit%

9.9 (H)

2-8

Granulosit%

68.3

50-80

PCT

0.286

0.2-0.5

Clotting Time

3:30

3-5 menit : detik

Bleeding Time

1:00

1-3 menit : detik

Golongan Darah

Kimia Darah
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

SGOT (AST)

23

0-35

SGPT (ALT)

25

0-35

Ureum

29.4

10-50

Kreatinin

0.41 (L)

0.45-0.75

Glukosa Sewaktu

96

70-100

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HBsAg

Non reactive

Serologi

USG
Sudah USG, pembesaran pada
uterus (+) suspect mioma

DIAGNOSIS
Mioma uteri dengan anemia

PENATALAKSANAAN

Rencana diagnostik
I.Observasi tanda vital
II.Rontgen thoraks, EKG, cek darah, cek serologi, dan kimia
klinik
III.Konsul dokter penyakit dalam dan anastesi untuk
persiapan operasi

Rencana Terapi

IVFD RL/12 jam

Tranfusi PRC 2 kolf (12-9.1) x 3 x 44kg = 382.8 cc

Rencana tindakan operatif Histerektomi Px. PA

Pasca Operasi
IVFD

RL/12 jam
Metronidazole 2x1
Antibakteri (bakterisid). Antibiotik profilaksis
operasi.
Anaerobic bacteria,particularly gramnegative anaerobes

Ceftriaxone

2x1

Menghambat sintesis dinding sel bakteri

excellent activity against streptococci, H.
inuenzae, and Neisseria; not active against
P. aeruginosa

Ketorolac

4x1

Ketorolac tromethamine 10mg

Jangka pendek, nyeri akut berat setelah
operasi prosedur bedah

Kasper DL, et al. 2005. Harrisons Manual of

Medicine. The McGraw Hill Companies. US

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad malam

Identifikasi Fungsi-Fungsi
Keluarga
Fungsi Biologik
Pasien adalah seorang perempuan, berusia 43 tahun.

Pasien post histerektomi ec mioma uteri, tidak memiliki

gangguan pada fungsi biologiknya.

Fungsi Psikologik
Pasien adalah seorang perempuan, berusia 43 tahun.

Pasien post histerektomi ec mioma uteri, tidak memiliki

gangguan pada fungsi psikologiknya. Hubungan pasien
dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya baik.

Fungsi Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Penghasilan

keluarga pasien berasal dari suami pasien yang bekerja

sebagai karyawan swasta. Kondisi ekonomi pasien
termasuk golongan menengah.

Fungsi Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Dasar,

sedangkan pendidikan terakhir suami pasien adalah

Sekolah Menengah Atas.

Fungsi Religius
Pasien dan keluarganya adalah seorang muslim, dan

menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya.

Fungsi Sosial dan Budaya

Kedudukan pasien dalam lingkungan sosial budaya

adalah sebagai warga negara yang baik. Pasien tetap

menjalin hubungan baik dengan masyarakat
sekitarnya.

Pola Konsumsi Makanan Pasien

Frekuensi makan pasien dan keluarga sehari-hari,

cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi. Pasien tidak

memiliki masalah dalam mencukupi kebutuhan gizi
dirinya sehari-hari.

Rencana Pembinaan Keluarga

Terhadap Pasien
Edukasi pasien tentang pemberian mioma uteri,
histerektomi (pengangkatan rahim) dan perawatan
jahitan pasca operasi.
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana
untuk melihat perkembangan kesembuhan pasien.
Terhadap Keluarga
Memberikan motivasi dan edukasi mengenai pemberian

mioma uteri, histerektomi (pengangkatan rahim) dan

perawatan jahitan pasca operasi sehingga seluruh
keluarga dapat mengerti sepenuhnya dan dapat saling
mengingatkan.

Identifikasi Faktor-Faktor yang

Mempengaruhi Kesehatan Pasien
Faktor Perilaku
Pasien sudah cukup memahami mengenai perawatan jahitan

pasca operasi. Setelah pulang, pasien melakukan follow up

ke RSUD Ambarawa sebanyak 4 kali, selama keempat follow
up, luka jahitan pasien tidak bernanah, tidak berbau, tidak
terbuka, serta luka jahitan pasien sudah kering sempurna.
Pasien meminum obat yang diberikan oleh dokter, sesuai
dengan waktunya. Pasien juga rajin kontrol sesuai saran
dokter, untuk mendapatkan obat dan kontrol keadaan
pasien pasca operasi.

Faktor Non-Perilaku
Sarana kesehatan cukup mudah dijangkau oleh pasien.

Akses transportasi untuk mencapai tempat-tempat tertentu

dinilai mudah.