LAPORAN KASUS

Status Pasien
I.

Identitas

Nama

: Ny. S U

Usia

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jln. Kemiri Songo 14, Jember

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 22 November 2013

Tanggal Pemeriksaan : 23 November 2013

Tanggal KRS

: 24 November 2013

II. Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 November 2013 di
ruang rawat inap Anturium RSD. dr. Soebandi Jember pukul 16.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu. Demam terus menerus
sepanjang hari, namun demam dirasakan paling berat pada malam hari. Demam
turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian
demam naik lagi. Demam tidak sampai menggigil. Pasien juga mengeluh mual
namun tidak sampai muntah. Pasien mual bila hendak makan. Pasien juga
mengeluh kepalanya pusing. Pusing dirasakan paling berat pada bagian belakang
kepala seperti tertindih benda berat. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sendi

atau linu-linu. Pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati. Nyeri terutama pada
saat ditekan. Pasien juga mengatakan nafsu makan berkurang sejak pasien
demam.
Pasien mengaku sejak 2 hari sebelum MRS pasien sempat dirawat di PKM
setempat karena demam tinggi (38C). Pada demam hari kedua, pasien juga
mengeluhkan gusi berdarah. Gusi berdarah timbul waktu sore hari ketika pasien
dari kamar mandi. Pada saat itu pasien merasakan tiba-tiba keluar darah dari
gusinya. Pasien mengaku tidak pernah mengalami gusi berdarah sebelumnya.
Kemudian pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi karena demam dan gusi berdarah
yang belum berhenti.
Hari kedua dirawat di RSD dr Soebandi pasien merasakan keadaannya
lebih baik. Pasien sudah merasa demamnya mulai menurun serta gusi tidak
berdarah lagi. Pasien tidak merasakan batuk. Pasien merasakan buang air besar
normal, tidak diare. Pasien juga kencing normal, berwarna kuning. Pasien juga
mengatakan sebelum demam ada tetangga sebelah rumah yang beberapa hari lalu
mengalami demam berdarah dan sedang dirawat di rumah sakit.
c. Anamnesis Saat Pemeriksaan
Pasien mengeluh sudah tidak demam lagi. Demam sudah turun sejak
masuk rumah sakit. Pasien mengaku masih mual namun tidak muntah. Mual tidak
terlalu sering. Sudah tidak mengeluh nyeri otot dan sendi. Namun masih
mengeluh nyeri ulu hati, namun sudah lebih baik daripada sebelumnya. Pasien
juga terkadang masih pusing. Nafsu makan sudah mulai membaik. Gusi berdarah
dirasakan sudah mulai berkurang. Pasien tidak mengeluh sesak. BAK dan BAB
normal.
d. Riwayat Pemakaian Obat
Obat parasetamol diminum 3x1 tablet.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pernah terkena demam berdarah disangkal.

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh gejala yang sama seperti pasien.
Namun tetangga pasien mengalami demam berdarah dan sedang rawat inap di
rumah sakit.
g. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien sehari-hari beraktivitas di
rumah. Pasien merupakan istri dari seorang buruh pabrik dengan penghasilan
perbulan cukup. Pasien memiliki 1 orang anak. Rumah pasien berukuran 6x9
meter dengan 2 kamar tidur. Kondisi dinding terbuat dari tembok dan lantai
plesteran. Kamar mandi dibersihkan setiap sebulan sekali. Di belakang rumah
pasien terdapat selokan yang cenderung kotor dan berbau.
Kesan : Riwayat sosial lingkungan dan ekonomi cukup.
h.
1.
2.
3.
4.
5.

Anamnesis Sistem
Kepala
Leher
Sistem kardiovaskular
Sistem pernapasan
Sistem gastrointestinal

6. Sistem urogenital
7. Sistem integumentum

: pusing/nyeri kepala (+), demam (+).

: nyeri telan (-), perdarahan gusi (+)
: palpitasi (-), nyeri dada (-)
: sesak (-), batuk (-), pilek (-)
: nafsu makan turun (+), mual (+), muntah (-), nyeri
perut (+), BAB (+) normal.
: BAK lancar berwarna kuning, nyeri (-).
: tidak terdapat bintik merah pada bagian tangan

8. Sistem muskuloskeletal

dan kaki
: oedema(-), atrofi(-), akral hangat(+), nyeri
sendi(+)

Kesan : demam, pusing/nyeri kepala, nafsu makan menurun, mual, BAB dan
BAK normal, perdarahan pada gusi, dan nyeri sendi.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : cukup

2. Kesadaran
- Kualitatif
- Kuantitatif

: Komposmentis
: GCS 4-5-6

3. Tanda vital
-

Tekanan Darah: 100/60 mmHg

Frekuensi nadi :88 kali/menit
Frekuensi nafas: 20 kali/menit
Suhu axilla
: 37,4 O C

4. Kulit

: Turgor kulit normal, elastisitas baik, tidak ada ruam.

5. Kelenjar Limfe

: Dalam batas normal.

6. Otot

: Dalam batas normal.

7. Tulang

:Tidak ada deformitas, krepitasi dan false movement pada

tulang tubuh.

Kesimpulan: keadaan umum cukup, kesadaran komposmentis, demam, takikardia,

ptekie (-), tidak ada perbesaran kelejar limfe.
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Bentuk

: bulat, simetris, normocephal.

Rambut

: pendek, warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, mata
cowong -/-, hematom peripalpebra -/-, reflek cahaya +/+.

Hidung

: tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada perdarahan, nafas tidak
cuping hidung.

Telinga

: tidak ada sekret, tidak bau, pendengaran dalam batas normal.

Mulut/bibir

: tidak sianosis, tidak ada sariawan, perdarahan gusi (+).

Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemi

Tenggorok

: Faring dbn, tidak terjadi pembesaran tonsil, tidak ditemukan

ulkus.

Kesan : pada pemeriksaan mulut/bibir ditemukan perdarahan gusi.

2. Leher
Inspeksi

: simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher

Palpasi

: tidak tampak pembesaran KGB leher serta tidak terjadi

pembesaran kelenjar tiroid.

Kaku kuduk : tidak ada

JVP

: tidak meningkat

Kesan

: pada pemeriksaan leher tidak didapatkan perbesaran kelenjar

getah bening.

Dada
Jantung :
Inspeksi

: Iktus kordis tak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas kanan

: redup pada ICS IV PSL dextra

Batas kiri

: redup pada ICS V MCL sinistra

Auskultasi

: S1S2 tunggal

Kesan

: tidak didapatkan kelainan pada jantung

Paru:

Anterior

Posterior

Simetris, retraksi -/-,

Simetris, retraksi -/-

ketinggalan gerak -/-

Ketinggalan gerak -/-

Fremitus raba +/+

Fremitus raba +/+

normal
Sonor +/+

normal
Sonor +/+

Vesikuler, Rh-/-, Wh

Vesikuler, Rh-/-,Wh

P
A
Kesan

-/-/: tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan paru, tidak

ditemukan tanda-tanda efusi pleura

3. Perut
Inspeksi

: cembung, tidak terlihat massa.

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, terdapat nyeri tekan pada perut
epigastrikum, soepel, turgor kulit normal, undulasi (-).

Perkusi

: timpani, pekak beralih (-), nyeri ketok pinggang (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 12x/menit

Kesan

: pada pemeriksaan perut didapatkan nyeri tekan pada bagian

epigastrikum. Tidak ditemukan tanda-tanda ascites.

4. Anogenital
Dalam batas normal
5. Anggota Gerak
Superior

: akral hangat +/+, edema -/-

Inferior

: akral hangat +/+, edema -/-

Kesan

: tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan anggota gerak

6. Pemeriksaan Tambahan
Dilakukan uji torniket pada pasien, hasil (+)
Keterangan

: hasil (+) apabila ptechie yang ditemukan >10 dalam lingkaran

diameter pemeriksaan.

Interpretasi hasil: uji Torniket (Rumple Leed) (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (22 November 2013)
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

13,1

13,4 17,7

Laju endap darah

10/17

0 15 mm/jam

Lekosit

5,9

4,3 10,3

Hematokrit

38

38 42 %

Trombosit
Uji Widal

30.000

150000 450000

S. typhi O

1/20

Negatif

S. typhi H

1/20

Negatif

S. paratyphi A

1/20

Negatif

S. paratyphi B

1/80

Negatif

SGOT

25

10 35

SGPT

17

9 43

Albumin

3,1

3,4 4,8

Hematologi

Faal hati

Pemeriksaan laboratorium (24 November 2013)

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,6

13,4 17,7

Laju endap darah

21/42

0 15 mm/jam

Lekosit

5,2

4,3 10,3

Hitung jenis

4/-/-/56/28/12

0-4/0-1/3-5/

Hematologi

54/62/25-33/3-5
Hematokrit

33,9

38 42 %

Trombosit

48

150 450

V. Resume
Pasien mengeluh demam sepanjang hari tidak menggigil sejak 3 hari yang
lalu. Pasien mengeluh mual, tidak muntah, dan pusing. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada sendi atau linu-linu dan nyeri tekan pada bagian ulu hati. Dijumpai
juga gusi berdarah. Pasien tidak merasakan batuk. Pasien merasakan buang air
besar normal, tidak diare. Pasien juga kencing normal, berwarna kuning. Riwayat
pemakaian obat parasetamol 3x1 tablet. Riwayat demam berdarah disangkal.
Riwayat penyakit keluarga disangkal, namun tetangga pasien mengalami demam
berdarah dan sedang dirawat di rumah sakit.
Pada pemeriksaan umum ditemukan keadaan umum lemah, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 88 kali/menit,
frekuensi nafas 20 kali/menit, dan suhu axilla 37,4 oC. Pada pemeriksaan fisik
tidak ditemukan adanya perbesaran dan nyeri tekan pada kelenjar limfe di leher,
tidak ditemukan adanya ruam, nyeri tekan pada perut epigastrikum dan hasil uji
Rempel Leed +. Sedangkan lain-lainya dalam kondisi normal.
VI.

Diagnosis Kerja
DHF derajat 2

VII. Penatalaksanaan
Planning Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium: hematologi, faal hati, elektrolit, dan serologi

i.

antibodi anti dengue.

ii.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
iii.

Planning Terapi
Infus RL 20 tetes per menit
Injeksi Cefotaxim 3x1gr
Injeksi Acran 3x1
Injeksi Kalnex 3x1ampul
Injeksi Ondancentron 8 mg 3x1 ampul
Metilprednisolon 2x125 mg
Trolit 3x1
Starmuno 3x1
Tirah baring total
Diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein
Planning Monitoring

a.

Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi

nafas, dan suhu axilla tiap 15-30 menit hingga bebas dari tanda-tanda syok.
b.
Pemeriksaan hematologi tiap 24 jam.
iv. Planning Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita penderita mulai dari penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan, dan prognonis, komplikasi, serta pencegahan
komplikasi.
VIII. Prognosis
Dubia ad bonam

IX. Follow up
Tanggal 22 November 2013 (H1MRS)
Pemeriksaan

Terapi

S: Lemas, nyeri epigastrikum, nafsu

Infus RL 20 tpm

makan menurun, gusi berdarah(+),

Inj Cefotaxim 3x1 gr (H1)

demam mulai turun, mual(+)

Inj Acran 3x1

O:

Inj Kalnex 3x1 amp

KU= lemah

Inj Ondansentron 3x1 amp

Kes= CM
TD= 100/60 mmHg

RR =

20x/menit
N = 88 x/menit

tax= 37,4 C

K/l = a/i/c/d = -/-/-/Tho=

C= I= IC tampak
P= IC teraba
P= redup
A= S1S2 tunggal
Abd=
I= cembung

Ekstremitas=

+ +

Akral hangat

+ +

P= BU +
P= tympani

Oedem

A= soepel

A: Obs febris H4 e.c DHF

Tanggal 23 November 2013 (H2MRS)

Pemeriksaan

Terapi

S: Lemas, Gusi berdarah(+), Nyeri

Infus RL 20 tpm

epigastrikum, Pusing(-), mual(-)

Inj Cefotaxim 3x1 gr (H2)

O:

Inj Acran 3x1

KU= lemah

Inj Kalnex 3x1 amp

Kes= CM

Inj Ondansentron 3x1 amp

TD= 110/80 mmHg

RR =

Inj Metilprednisolon 2x125

20x/menit

P/O Starmuno 3x1

N = 80 x/menit

tax= 36,4 C Trolit 3x1

K/l = a/i/c/d = -/-/-/Tho=

C= I= IC tampak
P= IC teraba
P= redup
A= S1S2 tunggal
Abd=
I= cembung

Ekstremitas=

+ +

Akral hangat

+ +

P= BU +
P= tympani

Oedem

A= soepel

A: Obs febris H5 e.c DHF

Tanggal 24 November 2013 (H3MRS)

Pemeriksaan

Terapi

S: Lemas, Gusi berdarah(-), nyeri

Infus RL 20 tpm

epigastrikum(-), mual(-)

Inj Cefotaxim 3x1 gr (H2)

O:

Inj Acran 3x1

KU= lemah

Inj Kalnex 3x1 amp

Kes= CM

Inj Ondansentron 3x1 amp

TD= 110/70 mmHg

RR =

Inj Metilprednisolon 2x125

22x/menit

P/O Starmuno 3x1

N = 84 x/menit

tax= 36,2 C Trolit 3x1

K/l = a/i/c/d = -/-/-/Tho=

C= I= IC tampak
P= IC teraba
P= redup
A= S1S2 tunggal
Abd=

Ekstremitas=

I= cembung

+ +

Akral hangat

+ +

P= BU +
P= tympani

Oedem

A= soepel
A: Obs febris H6 e.c DHF

X. Pembahasan
Dengue Hemmoragic Fever
3.1.1. Virus Dengue

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang

disebabkan oleh virus dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai genus
Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis serotipe yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3,
dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah satu jenis serotipe tidak
memberikan perlindungan yang memadai untuk serotipe lain. Serotipe DEN-3
merupakan serotipe yang dominan dan paling banyak menimbulkan manifestasi
klinis yang berat.1,2,5,8
Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypti. Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue pada saat
menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yakni dua hari sebelum
panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus yang terdapat pada kelenjar liur
kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10 haridan selanjutnya dapat
ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan. Sekali virus masuk dan
berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat menularkan virus
(infektif) sepanjang hidupnya.2,8
3.1.2. Patogenesis
Patogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut
adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan
hipotesis immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi sekunder, akibat infeksi
sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien
akan terpicu dan menyebabkan kenaikan titer tinggi IgG antidengue. Replikasi
virus

denguemengakibatkan

selanjutnya
menyebabkan

mengaktivasi
peningkatan

terbentuknya

kompleks

sistem komplemen.
permeabilitas

virus-antibodi

Pelepasan C3a

dinding

pembuluh

yang

dan C5a
darah

dan

merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar

hematokrit (Ht), penurunan natrium (Na) dan terdapatnya cairan dalam rongga
serosa. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam dan bila tidak ditangani secara
adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia yang dapat berakibat fatal.1,2

Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak

langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog
mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi
heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk
kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran
leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi
sekresi

mediator

vasoaktif

yang

kemudian

menyebabkan

peningkatan

permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan

syok.1,2
3.1.3. Perjalanan Penyakit
Setelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis, dan
recovery (penyembuhan) (gambar-1).5

Gambar-1. Perjalanan Penyakit DBD.5

Fase Febris

Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang

suhu tubuh sangat tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun
panas. Fase ini biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka
kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala.
Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata merah
(injeksi konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya
secara klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat
dijadikan parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan
tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning
signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke arah fase
kritis.2,5,10Warning signs meliputi:5

Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan

mukosa, pembesaran hati >2 cm

Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran

mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari-hari
pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5
demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur dan perdarahan
gastrointestinal

(hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau lebih

jarang.2,5,10Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif,

menandakan adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit
70,2% kasus DBD mempunyai hasil positif.2
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam.
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit,
bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 2-4 cm di bawah arcus costae.
Pada sebagian kecil dapat ditemukan ikterus. Penemuan laboratorium yang paling
awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit, yang dapat meningkatkan
kecurigaan ke arah dengue.2,5
Fase Kritis

Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai
cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka hal ini harus
diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah
37,5-38oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7, peningkatan permeabilitas
kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus dengan peningkatan
hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya
terjadi selama 24-48 jam.2,5
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat
merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi.
Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran
plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding
dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.2,5
Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis
akibat kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat
tanda kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari
dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah,
kecil sampai tak teraba.Saat terjadi syok berkepanjangan, organ yang mengalami
hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi (impairment), asidosis metabolik,
dan koagulasi intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan
hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
1,2,5

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat

dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang
menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada
pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya
kebocoran plasma.5
Fase Penyembuhan (Recovery)
Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi
gradual cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum
pasien membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status

hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami

ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus
generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering ditemukan
pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang
disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera
setelah demam turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian
cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan
edema paru atau gagal jantung kongestif.5
3.2. Manajemen Kasus DBD
Manajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni:5
1. Penilaian:
Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan riwayat
keluarga
Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental
Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue
2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan
3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi klinis dan
hal-hal terkait lainnya:
Rawat jalan (kelompok A)
Rawat inap (kelompok B)
Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)
3.2.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah intake
oral,

(3)

Warning

signs,

(4)

Diare,

(5)

Perubahan

status

mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi, volume, dan waktu

terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang mengalami DBD,
riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta (bayi, kehamilan, obesitas,
diabetes mellitus, hipertensi), bepergian ke hutan dan berenang di air terjun
(mengarahkan leptospirosis, tipus, malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks
bebas (HIV serokonversi akut).
Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2) Status
hidrasi, (3) Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi pleura,

(5) Nyeri abdomen/ hepatomegali/asites, (6) Ruam dan manifestasi perdarahan,

(7) Uji torniquet.
3.2.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin (Hb), kadar
hematokrit (Ht), jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya
limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke-3).1
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel
neutrofil. Pada akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil bersama-sama
menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif meningkat.1,2,10
Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/l. Pada umumnya
trombosit terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu
turun. Jumlah trombosit <100.000/l biasanya ditemukan antara hari sakit 3-7.
Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa jumlah trombosit
dalam batas normal atau menurun.1,2
Peningkatan

kadar

hematokrit

(>20%)

yang

menggambarkan

hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan
terjadinya perembesan plasma sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit
secara berkala. Nilai hematokrit juga dipengaruhi oleh penggantian cairan dan
perdarahan.1,2
Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya
gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT,
Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah
albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.1,2,5
3.2.3. Pemeriksaan Radiologi
Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II)
didapatkan efusi pleura, terutama di hemitoraks sebelah kanan. Pemeriksaan foto
toraks sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi
pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.1
3.2.4. Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus

Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui

pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara
tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi
virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu
yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan
yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan
mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.1,11
Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima seelah
onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar IgM
meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun
hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari
setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi IgG lebih rendah dibandingkan
IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur
hidup.11 Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak
dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG
merupakan antibodi predominan pada infeksi sekunder.11
Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan antigen
spesifik virus dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Dengan
metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari
pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer dengue atau sampai hari ke
5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga dikatakan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena itu, WHO
menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk
pelayanan primer.

3.2.5. Diagnosis
Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris.
Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD secara klinis dapat ditegakkan
bila semua hal di bawah ini terpenuhi:1,9

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif;
petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis, dan
melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi

cairan

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia,
dan hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:1,9

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan adalah uji torniquet.

Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan

perdarahan lain.
Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di

sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.
Sedangkan

menurut

WHO

2009,

berdasarkan

riwayat

penyakit,

pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD

ditegakkan dengan melihat fase penyakit (febris, kritis, atau penyembuhan),
menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status hemodinamik pasien, serta
apakah pasien memerlukan rawat.5
Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah pasien
tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam
lebih dari tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun, dan/atau
trombositopenia uji torniquet positif.
3.2.6. Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama adalah
terapi suportif. Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal terpenting dalam

penanganan kasus DBD. Asupan cairan, terutama melalui oral, harus

dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen cairan melalui jalur
intravena.1,4 Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi klinis dan kondisi
lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori: rawat jalan (kelompok A),
membutuhkan penanganan di rumah sakit/rawat inap (kelompok B), dan
membutuhkan penanganan emergensi atau urgensi (kelompok C).5
Kelompok-A5
Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat dimotivasi
untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya sekali tiap enam
jam, dan tidak mempunyai warning signs, khususnya saat demam mereda.
Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah progresi
hingga melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat dipulangkan setelah
dirawat dan diberikan edukasi untuk segera kembali ke rumah sakit apabila
warning signs muncul. Apabila warning signs muncul maka tindakan selanjutnya
adalah:

Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan cairan
lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti cairan yang

hilang akibat demam.

Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat demam.

Interval pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang dari enam jam.

Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur, asupan dan
keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi), warning signs, tanda
perembesan plasma atau perdarahan, hematokrit, jumlah leukosit, dan
trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B5
Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada fase
kritis. Kriteria rawat pasien DBD adalah:5
1. Adanya warning signs
2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum,
hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin.
3. Perdarahan

4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun tidak
syok), neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas, sianosis).
5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites
6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia
hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua
7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa
transpor memadai.
Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan adalah:

Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik seperti

normosalin 0,9%, RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu
kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi

2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis.

Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat sedikit,
lanjutkan dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Bila tanda
vital memburuk dan Ht meningkat drastis, tingkatkan pemberian cairan 5
10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai kembali status klinis, ulang Ht, dan

periksa kecepatan cairan infus berkala.

Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin
output 0,5 ml/kg/jam selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus
berkala saat kebocoran plasma berkurang, yakni saat akhir fase kritis. Hal
ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum cukup dan Ht

menurun.
Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis lewat.
Parameter yang harus dimonitor adalah tanda vital dan perfusi perifer (tiap
1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output (tiap 4-6 jam), Ht (sebelum
dan setelah pemberian cairan, selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah,
dan fungsi organ sesuai indikasi.

Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan:

Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS 0,9%
atau RL dengan atau tanpa dekstrosa dengan dosis pemeliharaan. Untuk
pasien obese atau overweight digunakan dosis sesuai berat ideal. Berikan

volume minimum untuk memelihara perfusi dan urine output selama 24

48 jam.
Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin
output (volume dan frekuensi), warning signs, hematokrit, leukosit, dan
trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain dapat dilakukan sesuai indikasi.

Kelompok-C5
Pasien membutuhkan tatalaksana

emergensi

dan urgensi apabila

mengalami DBD berat untuk memudahkan akses intensif dan transfusi darah.
Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat penting untuk
menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran plasma atau larutan koloid
pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht sebelum dan sesudah resusitasi.
Tujuan akhir resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer
(takikardia berkurang, tekanan darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat
dan hangat, dan CRT <2 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran
membaik, urin output >0,5 ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun).
2.2.7. Indikasi Pulang Pasien DBD
Pasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut:5

Klinis:
o Bebas demam selama minimal 48 jam
o Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu makan
makan membaik, status hemodinamik stabil, urine output normal, tidak

ada gangguan pernapasan)

Laboratoris:
o Peningkatan jumlah trombosit
o Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

Gambar-2. Algoritma Pasien Syok Terkompensasi

Terapi pada Syok Hipotensi

Gambar-3. Algoritma Pasien Syok Hipotensi

XI.

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue.

Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.
Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2009.p.2773-9.
2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana Demam
Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Dirjen Pemberantasan
Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004.
3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduh dari
www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-2008.pdf
4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam
Berdarah Dengue. Medicines 2009:22;1.
5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. World
Health

Organization,

2009.

Diunduh

dari

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd
edition. Geneva : World Health Organization. 1997. Diunduh dari
http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/pr
int.html
7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in
Small
8.

Hospitals.

1999.

diunduh

dari

http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf
Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses. In: Braunwald,
et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGraw Hill

9.

Companies, 2008.
Anonim. Demam Berdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro S, et.al.
(editor).

Panduan

Pelayanan

Medis.

Jakarta:

RSUPN

Dr.

Cipto

Mangunkusumo, 2007.p.156-7.
10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World Health
Organization

Sudan,

2005.

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
11. World
Health
Organization.
Dengue

Diunduh
Fever.

Diunduh

dari
dari

www.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainingmaterials_dengue.pdf
12. Estuningtyas A, Arif A. Obat Lokal. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R,
Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi
dan Terapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007. P.522.